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¿Es hombre o mujer? Seleccione una opción... Hombre Mujer Prefiero no decir

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¿Le han diagnosticado mielofibrosis? * Seleccione una opción... Sí - tengo mielofibrosis No

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¿Le ha diagnosticado un médico hipertrofia del bazo? * Seleccione una... Sí No No lo sé

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¿Se ha sometido a una cirugía en la que se extirpó una parte del bazo (conocida como esplenectomía) o a un tratamiento con radiación en el bazo durante los últimos 6 meses? * Seleccione una... Sí - me he sometido a una cirugía para extirpar parte del bazo Sí - me he sometido a un tratamiento con radiación en el bazo durante los últimos 6 meses No No lo sé

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¿Ha recibido anteriormente medicamentos para el tratamiento de la mielofibrosis? * Seleccione una... Sí No No lo sé

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Haga una lista de otros tratamientos o terapias actuales o previos que haya recibido para la mielofibrosis a continuación: *

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¿Ha recibido tratamiento con un fármaco llamado Jakafi® (ruxolitinib) para la mielofibrosis? Seleccione una... Sí No No lo sé

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¿Ha recibido tratamiento con un fármaco llamado fedratinib para la mielofibrosis? Seleccione una... Sí No

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¿Se ha sometido a un trasplante de células madre? Seleccione una... Sí No No lo sé

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¿Se le ha diagnosticado otro tipo de cáncer durante los últimos dos años (además de la mielofibrosis)? * Seleccione una... Sí No No lo sé

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Si ha respondido que sí, haga una lista con los tipos de cáncer que ha tenido durante los últimos dos años a continuación:

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¿Le ha diagnosticado un médico alguna otra afección? *
Anótelos aquí o escriba “ninguno”.

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Si está tomando un medicamento para otra afección, escríbalo a continuación. *

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Si reúne los requisitos para el estudio, ¿qué tan lejos viajaría para las visitas del estudio? * Seleccione una... Hasta 50 millas (80 km) Entre 50 y 100 millas (80 y 160 km) Entre 100 y 200 millas (160 y 320 km) Más de 200 millas (320 km)

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Para que se le considere para el estudio, el médico del estudio de investigación deberá obtener sus registros médicos y revisarlos.
¿Aceptaría proporcionar sus registros médicos al centro del estudio para que puedan determinar si reúne los requisitos? Esto incluirá un formulario de consentimiento. El personal del estudio le asistirá en este proceso.

Sí

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Si existe un estudio de investigación clínica para el que pueda reunir los requisitos, ¿nos autoriza a ponernos en contacto a través del teléfono y el correo electrónico que proporcionó? * Seleccione una... Sí No

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¿Cuál es el mejor día y horario para comunicarnos con usted por teléfono (sabemos que es una persona ocupada)? *

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