Meno *

{{ error }}

Priezvisko *

{{ error }}

Telefónne číslo *

{{ error }}

E-mail *

{{ error }}

Dátum narodenia DD/MM/RRRR *

{{ error }}

PSČ *

{{ error }}

Uveďte Vaše pohlavie: * Vyberte jednu možnosť... Žena Muž Nechcem odpovedať

{{ error }}

S ktorou rasovou alebo etnickou skupinou (skupinami) sa stotožňujete?
Vyberte všetky platné možnosti.

Americký Indián alebo pôvodný obyvateľ Aljašky

Ázijská

Černoch alebo Afroameričan

Hispánec/Latinoameričan alebo Španiel

Stredný východ alebo Severoafričan

Pôvodný obyvateľ havajských alebo iných tichomorských ostrovov

Beloch

Stredomorská (grécka/talianska/portugalská/španielska/atď.)

Iná rasa alebo etnická príslušnosť

Nechcem odpovedať

{{ error }}

Diagnostikoval Vám lekár migrénu? * Vyberte jednu možnosť... Áno – bola mi diagnostikovaná migréna Nie

{{ error }}

Mali ste záchvaty migrény najmenej 1 rok? * Vyberte jednu možnosť... Áno Nie

{{ error }}

V akom veku sa začali Vaše príznaky migrény? * Vyberte jednu možnosť... Do veku 50 rokov Po veku 50 rokov

{{ error }}

Koľko hodín trvajú záchvaty migrény, keď sa neliečia alebo neliečia úspešne? *
Záchvat migrény je silná bolesť hlavy s niektorými príznakmi, ako je citlivosť na svetlo alebo zvuk, alebo nevoľnosť trvajúca najmenej 4 hodiny.
Uveďte len počet HODÍN.

{{ error }}

Koľko záchvatov migrény ste mali v priemere za mesiac za uplynulé 3 mesiace? * Vyberte jednu možnosť... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

{{ error }}

Koľko dní v mesiaci ste v priemere mali bolesť hlavy za posledných 6 mesiacov? * Vyberte jednu možnosť... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

{{ error }}

Používate v súčasnosti alebo ste niekedy používali triptánové lieky na liečbu záchvatov migrény? *
(Medzi triptány patria napríklad: almotriptán, eletriptán, frovatriptán, naratriptán, rizatriptán, sumatriptán, zolmitriptán) Vyberte jednu možnosť... Áno Nie

{{ error }}

Diagnostikoval vám lekár niektoré z týchto ochorení? *
Vyberte všetky platné možnosti.

zápalové črevné ochorenie (Crohnova choroba alebo ulcerózna kolitída)

nealkoholická tuková pečeň

cirhóza

demencia

epilepsia

neviem presne

žiadna z vyššie uvedených možností

{{ error }}

Užívate nejaké lieky na iné zdravotné problémy? *
Uveďte ich nižšie alebo napíšte „žiadne“.

{{ error }}

Aký je najlepší deň/čas kontaktovať Vás telefonicky? *

{{ error }}