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Data di nascita GG/MM/AAAA *

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Qual è il genere che Le è stato assegnato alla nascita? * La preghiamo di selezionare un’opzione Femmina Maschio Altro Preferisco non rispondere

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Con quale gruppo o gruppi razziali o etnici si identifica?
La preghiamo di selezionare tutte le opzioni pertinenti.

Indiano d’America o nativo dell’Alaska

Asiatico

Nero o afroamericano

Ispanico - latino o spagnolo

Medio Oriente o Nordafricano

Nativo delle Hawaii o di altre isole del Pacifico

Bianco

Mediterraneo (greco/italiano/portoghese/spagnolo/ecc.)

Un’altra razza o etnia

Preferisco non rispondere

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Le è stata diagnosticata l’emicrania da un medico? * La preghiamo di selezionare un’opzione Sì – ho ricevuto la diagnosi di emicrania No

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Soffre di attacchi di emicrania da almeno 1 anno? * La preghiamo di selezionare un’opzione Sì No

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A che età sono iniziati per Lei i sintomi dell’emicrania? * La preghiamo di selezionare un’opzione Prima dei 50 anni Dopo i 50 anni

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Quante ore durano i Suoi attacchi di emicrania quando non trattati o trattati senza successo? *
Un attacco di emicrania è una forte cefalea con alcuni sintomi come sensibilità alla luce o ai suoni o nausea che durano almeno 4 ore.
Inserire solo il numero di ORE.

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Considerando gli ultimi 3 mesi, in media, quanti attacchi di emicrania ha avuto al mese? *

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Considerando gli ultimi 6 mesi, in media, quanti giorni al mese ha avuto mal di testa? *

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Sta usando o ha mai usato un farmaco triptano per trattare gli attacchi di emicrania? *
(esempi di triptani sono:

• Almotriptan (AXERT®)
• Eletriptan (RELPAX®)
• Frovatriptan (FROVA®)
• Naratriptan (AMERGE®)
• Rizatriptan (MAXALT®)
• Sumatriptan (Imitrex®, Sumavel DosePro®, Alsuma ™ e Zembrace® SymTouch®)
• Zolmitriptan (ZOMIG®))

Selezionare una... Sì No

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Quanti triptani ha mai usato? * Selezionare una... 1 2 o più

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Le è mai stato detto da un medico che NON deve assumere triptani per ragioni mediche (ad es. pressione alta, infarto, ictus/TIA, angina pectoris ecc.) o per ipersensibilità ai triptani? * Selezionare una di queste... Sì No

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I sintomi dell’emicrania sono migliorati con i farmaci triptani che ha provato? * Si prega di selezionarne una... Sì No

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Ha sperimentato effetti collaterali intollerabili durante l’assunzione di farmaci triptani che Le hanno causato l’interruzione dell’assunzione? * Si prega di selezionarne una... Sì No

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Le è stata diagnosticata da un medico una qualsiasi di queste condizioni mediche? *
La preghiamo di selezionare tutte le opzioni pertinenti.

Malattia infiammatoria intestinale (malattia di Crohn o colite ulcerosa)

Steatosi epatica non alcolica

Cirrosi

Demenza

Epilessia

Non sono sicuro/a

Nessuna delle precedenti

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Sta assumendo farmaci per altri disturbi? *
Li elenchi qui di seguito o scriva “nessuno”.

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Qual è il giorno/l’ora migliore per contattarLa telefonicamente? *

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