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Fecha de nacimiento DD/MM/AAAA *

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Código postal *

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¿Cuál fue su sexo asignado en el nacimiento? * Seleccione una opción… Mujer Hombre Otro Prefiero no decirlo

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¿Con qué grupo(s) racial(es) o étnico(s) se identifica?
Seleccione todos los que correspondan.

Indio americano o nativo de Alaska

Asiático

Negro o afroamericano

Hispano - latino o español

De Oriente Medio o de África del Norte

Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico

Blanco

Mediterráneo (griego/italiano/portugués/español/etc.)

Otra raza o grupo étnico

Prefiero no responder

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¿Un médico le ha diagnosticado migraña? * Seleccione una opción… Sí - me han diagnosticado migraña No

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¿Ha estado experimentando ataques de migraña durante al menos 1 año? * Seleccione una opción… Sí No

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¿A qué edad empezaron sus síntomas de migraña? * Seleccione una opción… Antes de los 50 años Después de los 50 años

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¿Cuántas horas duran sus ataques de migraña cuando no se tratan o se tratan sin éxito? *
Un ataque de migraña es un dolor de cabeza intenso con algunos síntomas como sensibilidad a la luz o al sonido o náuseas, que duran al menos 4 horas.
Introduzca solo el número de HORAS.

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Considerando los últimos 3 meses, de media, ¿cuántos ataques de migraña ha tenido al mes? * Seleccione una opción… 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

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Considerando los últimos 6 meses, de media, ¿cuántos días al mes ha tenido cefalea? * Seleccione una opción… 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

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¿Está tomando actualmente o ha tomado en algún momento un triptano para tratar ataques de migraña? *
(Ejemplos de triptanos:

• Almotriptán (AXERT®)
• Eletriptán (RELPAX®)
• Frovatriptán (FROVA®)
• Naratriptán (AMERGE®)
• Rizatriptán (MAXALT®)
• Sumatriptán (Imitrex®, Sumavel DosePro®, Alsuma™ y Zembrace® SymTouch®)
• Zolmitriptán (ZOMIG®))

Seleccione una opción... Sí No

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¿Está dispuesto a responder a varias preguntas sobre sus síntomas de migraña en un diario electrónico durante aproximadamente 2 días después del inicio de cada ataque de migraña? *
Tenga en cuenta que este es un requisito para el estudio. Seleccione una opción… Sí No No estoy seguro me gustaría hablar con el personal del estudio

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¿Le ha diagnosticado un médico alguna de estas afecciones médicas? *
Seleccione todos los que correspondan.

Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa)

Hígado graso no alcohólico

Cirrosis

Demencia

Epilepsia

No estoy seguro/a

Ninguna de las anteriores

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¿Toma algún medicamento para otro problema de salud? *
Enumérelos a continuación, o escriba “ninguno”.

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¿Cuál es el mejor día/hora para llamarle por teléfono? *

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