Polia označené * sú povinné.

Informácie, ktoré tu poskytnete, budú spracované v súlade s našimi zásadami ochrany osobných údajov. Ak máte akékoľvek otázky týkajúce sa zaobchádzania s informáciami, ktoré ste poskytli spoločnosti autocruitment.com, obráťte sa na nás na adrese info@autocruitment.com.

Súhlasíte so spracovaním svojich osobných údajov (vrátane informácií o Vašom zdravotnom stave a zverejnenia našim výskumným partnerom) na účely náboru do klinických výskumných skúšaní? *
Ak nebudeme môcť spracovať Vaše osobné údaje týmto spôsobom, možno Vás nebudeme môcť zahrnúť do klinických výskumných skúšaní.

Áno

{{ error }}

Súhlasíte s automatizovaným spracovaním Vašich osobných údajov s cieľom vyhodnotiť Vašu vhodnosť pre nábor do klinických výskumných skúšaní? *
Ak nebudeme môcť spracovať Vaše osobné údaje týmto spôsobom, možno Vás nebudeme môcť zahrnúť do klinických výskumných skúšaní.

Áno

{{ error }}

Meno *

{{ error }}

Priezvisko *

{{ error }}

Telefónne číslo *

{{ error }}

E-mail 

{{ error }}

Dátum narodenia DD/MM/RRRR *

{{ error }}

PSČ *

{{ error }}

Uveďte Vaše pohlavie: Vyberte jednu možnosť... Žena Muž Nechcem odpovedať

{{ error }}

S ktorou rasovou alebo etnickou skupinou (skupinami) sa stotožňujete?
Vyberte všetky platné možnosti.

Americký Indián alebo pôvodný obyvateľ Aljašky

Ázijská

Černoch alebo Afroameričan

Hispánec/Latinoameričan alebo Španiel

Stredný východ alebo Severoafričan

Pôvodný obyvateľ havajských alebo iných tichomorských ostrovov

Beloch

Iná rasa alebo etnická príslušnosť

Nechcem odpovedať

{{ error }}

Diagnostikoval Vám lekár migrénu? * Vyberte jednu možnosť... Áno – bola mi diagnostikovaná migréna Nie

{{ error }}

Mali ste záchvaty migrény najmenej 1 rok? * Vyberte jednu možnosť... Áno Nie

{{ error }}

V akom veku sa začali Vaše príznaky migrény? * Vyberte jednu možnosť... Do veku 50 rokov Po veku 50 rokov

{{ error }}

Koľko hodín trvajú záchvaty migrény, keď sa neliečia alebo neliečia úspešne? *
Záchvat migrény je silná bolesť hlavy s niektorými príznakmi, ako je citlivosť na svetlo alebo zvuk, alebo nevoľnosť trvajúca najmenej 4 hodiny.
Uveďte len počet HODÍN.

{{ error }}

Koľko záchvatov migrény ste mali v priemere za mesiac za uplynulé 3 mesiace? * Vyberte jednu možnosť... 0 – 1 záchvat migrény 2 – 5 záchvatov migrény 6 – 8 záchvatov migrény 9 – 12 záchvatov migrény 13 – 14 záchvatov migrény Viac ako 15 záchvatov migrény

{{ error }}

Koľko dní v mesiaci ste v priemere mali bolesť hlavy za posledných 6 mesiacov? *

{{ error }}

Ste ochotný/-á odpovedať v elektronickom denníku na niekoľko otázok o príznakoch svojej migrény približne 2 dni po začiatku každého záchvatu migrény? *
Upozorňujeme, že toto je požiadavka skúšania. Vyberte jednu možnosť... Áno Nie Nie som si istý/-á – rád/rada by som sa porozprával/-a so skúšajúcim personálom

{{ error }}

Diagnostikoval vám lekár niektoré z týchto ochorení? *
Vyberte všetky platné možnosti.

zápalové črevné ochorenie (Crohnova choroba alebo ulcerózna kolitída)

nealkoholická tuková pečeň

cirhóza

demencia

epilepsia

neviem presne

žiadna z vyššie uvedených možností

{{ error }}

Užívate nejaké lieky na iné zdravotné problémy? *
Uveďte ich nižšie alebo napíšte „žiadne“.

{{ error }}

Ak ste žena, ste v súčasnosti tehotná alebo budete dojčiť počas nasledujúcich 7 mesiacov? * Vyberte jednu možnosť... Áno Nie Muž – irelevantné

{{ error }}

Aký je najlepší deň/čas kontaktovať Vás telefonicky? *

{{ error }}