Fält markerade med* är obligatoriska.

Förnamn *

Efternamn *

Telefonnummer *

E-postadress *

Födelsedatum ÅÅÅÅ/MM/DD *

Postnummer *

Vad var ditt kön tilldelat vid födseln? * Välj ett… Kvinna Man Annat Föredrar att inte säga det

Vilken ras eller etnisk(a) grupp(er) identifierar du dig med? *
Välj alla som gäller.

Amerikansk indian eller infödd från Alaska

Asiatisk

Färgad eller afroamerikansk

Hispanisk/ latinamerikansk eller spansk

Mellanöstern eller nordafrikansk

Infödd från Hawaii eller annan ö i Stillahavsområdet

Kaukasisk

Annan ras eller etnicitet

Jag föredrar att inte svara

Har en läkare diagnostiserat dig med migrän? * Välj ett… Ja – Jag har diagnostiserats med migrän Nej

Har du haft migränanfall under minst ett år? * Välj ett… Ja Nej

Hur gammal var du när dina migränsymtom började? * Välj ett… Före 50 års ålder Efter 50 års ålder

Hur många timmar varar dina migränanfall när de är obehandlade eller inte behandlas framgångsrikt? *
Ett migränanfall är en svår huvudvärk med vissa symtom som ljus- eller ljudkänslighet, eller illamående som varar i minst fyra timmar.
Ange endast antal TIMMAR.

Med tanke på de senaste tre månaderna och i genomsnitt, hur många migränanfall hade du per månad? * Välj ett… 0–1 migränanfall 2–5 migränanfall 6–8 migränanfall 9–12 migränanfall 13–14 migränanfall 15+ migränanfall

Med tanke på de senaste sex månaderna och i genomsnitt, hur många dagar per månad hade du en huvudvärk? *

Är du villig att svara på flera frågor om dina migränsymtom i en elektronisk dagbok under cirka två dagar efter att varje migränanfall har börjat? *
Observera att detta är ett krav för studien. Välj ett… Ja Nej Osäker – jag skulle vilja diskutera det med studiepersonalen

Har du blivit diagnostiserad av en läkare med något av dessa medicinska tillstånd? *
Välj alla som gäller.

Inflammatorisk tarmsjukdom (Crohns sjukdom eller ulcerös kolit)

Icke-alkoholbetingad fettlever

Cirros

Demens

Epilepsi

Osäker

Inget av ovanstående

Tar du några andra läkemedel för andra hälsotillstånd? *
Ange dem nedan eller skriv ”inga”.

Om du är kvinna, är du för närvarande gravid eller ammande under de närmaste sju månaderna? * Välj ett… Ja Nej Ej tillämplig – Man

Vad är den bästa dagen/tiden att nå dig per telefon? *

Den information du tillhandahåller här kommer att behandlas i enlighet med vår Sekretesspolicy. Om du har frågor avseende hanteringen av den information som du har gett till autocruitment.com ska du kontakta oss på info@autocruitment.com.

Samtycker du till behandlingen av dina personuppgifter (omfattande information om din hälsa och omfattande utlämnande till våra forskningspartner) för rekrytering till kliniska forskningsstudier? *
Om vi inte kan behandla dina personuppgifter på detta sätt, kan vi kanske inte omfatta dig i kliniska forskningsstudier.

Ja

Samtycker du till automatisk behandling av dina personuppgifter för att utvärdera din lämplighet för rekrytering till kliniska forskningsstudier? *
Om vi inte kan behandla dina personuppgifter på detta sätt, kan vi kanske inte omfatta dig i kliniska forskningsstudier.

Ja