A csillaggal (*) jelölt mezők kitöltése kötelező.

Keresztnév *

{{ error }}

Vezetéknév *

{{ error }}

Telefonszám *

{{ error }}

E-mail cím

{{ error }}

Születési dátum ÉÉÉÉ/NN/HH formátumban *

{{ error }}

Irányítószám *

{{ error }}

Születéskor milyen nemet jelöltek meg Önnél? Egyet válasszon… Nő Férfi Egyéb Inkább nem adom meg

{{ error }}

Melyik rasszbeli vagy etnikai csoport(ok)hoz tartozik?
Kérjük, válassza ki az összes vonatkozót.

Amerikai indián vagy alaszkai őslakos

Ázsiai

Fekete vagy afro-amerikai

Hispán - latin vagy spanyol

Közel-keleti vagy észak-afrikai

Hawaii őslakos vagy más csendes-óceáni szigetlakó

Fehér

Más rasszbeli vagy etnikai hovatartozás

Inkább nem válaszolok

{{ error }}

Diagnosztizálta-e Önt orvos migrénnel? * Egyet válasszon… Igen – Migrént diagnosztizáltak nálam Nem

{{ error }}

Legalább 1 éve vannak migrénes rohamai? * Egyet válasszon… Igen Nem

{{ error }}

Milyen életkorban kezdődtek a migrénes tünetei? * Egyet válasszon… 50 éves kor előtt 50 éves kor után

{{ error }}

Hány órán át tartanak a migrénes rohamai, ha nem kezelik vagy sikertelenül kezelik? *
A migrénes roham súlyos fejfájás, amely olyan tünetekkel jár, mint a fény- vagy hangérzékenység vagy a legalább 4 órán át tartó hányinger.
Kérjük, csak az ÓRÁK számát adja meg.

{{ error }}

Az elmúlt 3 hónapot figyelembe véve, átlagosan hány migrénes rohama volt havonta? * Egyet válasszon… 0-1 migrénes roham 2-5 migrénes roham 6-8 migrénes roham 9-12 migrénes roham 13-14 migrénes roham 15+ migrénes roham

{{ error }}

Az elmúlt 6 hónapot figyelembe véve, átlagosan havonta hány napon fájt a feje? *

{{ error }}

Hajlandó-e több kérdésre válaszolni a migrénes tüneteiről egy elektronikus naplóban és az egyes migrénes rohamok kezdete után körülbelül 2 napig? *
Kérjük, vegye figyelembe, hogy ez egy vizsgálati követelmény. Egyet válasszon… Igen Nem Nem vagyok biztos benne – szeretném megbeszélni a vizsgálati személyzettel

{{ error }}

Diagnosztizálták-e (orvos által) Önnél az alábbi betegségeket? *
Kérjük, válassza ki az összes vonatkozót.

Gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség vagy fekélyes vastagbélgyulladás)

Nem alkoholos zsírmáj

Cirrózis

Demencia

Epilepszia

Nem tudom biztosan

A fentiek egyike sem

{{ error }}

Szed-e bármely gyógyszert egyéb egészségügyi problémára? *
Kérjük, sorolja fel alább, vagy írja be, hogy „nem”.

{{ error }}

Ha Ön nő, jelenleg terhes vagy szoptat a következő 7 hónapban? * Egyet válasszon… Igen Nem N/A - Férfi

{{ error }}

Beleegyezik-e a személyes adatai kezelésébe (beleértve az egészségi állapotával kapcsolatos információkat és a kutatási partnereinkkel való közlést is) a klinikai kutatási vizsgálatokba való toborzás céljából? *
Ha nem tudjuk ilyen módon kezelni a személyes adatait, előfordulhat, hogy nem tudjuk bevonni Önt a klinikai kutatási vizsgálatokba.

Igen

{{ error }}

Beleegyezik-e a személyes adatai automatizált kezelésébe annak érdekében, hogy értékeljék az alkalmasságát a klinikai kutatási vizsgálatokba történő toborzásra? *
Ha nem tudjuk ilyen módon kezelni a személyes adatait, előfordulhat, hogy nem tudjuk bevonni Önt a klinikai kutatási vizsgálatokba.

Igen

{{ error }}

Melyik a legmegfelelőbb nap/idő arra, hogy telefonon keressük? *

{{ error }}