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¿Cuál fue su sexo asignado en el nacimiento? Seleccione una opción… Mujer Hombre Otro Prefiero no decirlo

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¿Con qué grupo(s) racial(es) o étnico(s) se identifica?
Seleccione todos los que correspondan.

Indio americano o nativo de Alaska

Asiático

Negro o afroamericano

Hispano - latino o español

De Oriente Medio o de África del Norte

Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico

Blanco

Otra raza o grupo étnico

Prefiero no responder

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¿Un médico le ha diagnosticado migraña? * Seleccione una opción… Sí - me han diagnosticado migraña No

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¿Ha estado experimentando ataques de migraña durante al menos 1 año? * Seleccione una opción… Sí No

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¿A qué edad empezaron sus síntomas de migraña? * Seleccione una opción… Antes de los 50 años Después de los 50 años

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¿Cuántas horas duran sus ataques de migraña cuando no se tratan o se tratan sin éxito? *
Un ataque de migraña es un dolor de cabeza intenso con algunos síntomas como sensibilidad a la luz o al sonido o náuseas, que duran al menos 4 horas.
Introduzca solo el número de HORAS.

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Considerando los últimos 3 meses, de media, ¿cuántos ataques de migraña ha tenido al mes? * Seleccione una opción… 0-1 ataque de migraña 2-5 ataques de migraña 6-8 ataques de migraña 9-12 ataques de migraña 13-14 ataques de migraña +15 ataques de migraña

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Considerando los últimos 6 meses, de media, ¿cuántos días al mes ha tenido cefalea? *

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¿Está dispuesto a responder a varias preguntas sobre sus síntomas de migraña en un diario electrónico durante aproximadamente 2 días después del inicio de cada ataque de migraña? *
Tenga en cuenta que este es un requisito para el estudio. Seleccione una opción… Sí No No estoy seguro me gustaría hablar con el personal del estudio

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¿Le ha diagnosticado un médico alguna de estas afecciones médicas? *
Seleccione todos los que correspondan.

Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa)

Hígado graso no alcohólico

Cirrosis

Demencia

Epilepsia

No estoy seguro/a

Ninguna de las anteriores

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¿Toma algún medicamento para otro problema de salud? *
Enumérelos a continuación, o escriba “ninguno”.

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Si es una mujer, ¿está usted actualmente embarazada o en periodo de lactancia en los próximos 7 meses? * Seleccione una opción… Sí No N/A - Hombre

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¿Da su consentimiento para el tratamiento de sus datos personales (incluida la información sobre su salud y la divulgación a nuestros socios de investigación) con el fin de reclutarle para estudios de investigación clínica? Si no podemos tratar sus datos personales de esta manera, es posible que no podamos incluirle en estudios de investigación clínica. *

Sí

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¿Da su consentimiento para el tratamiento automatizado de sus datos personales con el fin de evaluar su idoneidad para el reclutamiento para estudios de investigación clínica? Si no podemos tratar sus datos personales de esta manera, es posible que no podamos incluirle en estudios de investigación clínica. *

Sí

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¿Cuál es el mejor día/hora para llamarle por teléfono?

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