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Date de naissance JJ/MM/AAAA *

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Quel est le sexe qui vous a été attribué à la naissance ? Sélectionnez une réponse… Femme Homme Autre Préfère ne pas le dire

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À quel(s) groupe(s) ethnique(s) vous identifiez-vous ?
Veuillez sélectionner toutes les réponses qui s’appliquent.

Amérindiens ou autochtones d’Alaska

Asiatiques

Noirs ou Afro-Américains

Hispaniques/ Latino ou Espagnols

Moyen-Orient ou Afrique du Nord

Natifs d’Hawaï ou d’une autre île du Pacifique

Blancs

Autre origine ethnique

Je préfère ne pas répondre

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Un médecin vous a-t-il diagnostiqué des migraines ? * Sélectionnez une réponse… Oui – On m’a diagnostiqué des migraines Non

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Souffrez-vous de crises de migraine depuis au moins 1 an ? * Sélectionnez une réponse… Oui Non

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À quel âge vos symptômes de migraine ont-ils commencé ? * Sélectionnez une réponse… Avant 50 ans Après 50 ans

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Combien d’heures vos crises de migraine durent-elles si elles ne sont pas traitées ou en cas d’échec du traitement ? *
Une crise de migraine est un mal de tête intense accompagné de symptômes tels qu’une sensibilité à la lumière ou aux bruits, ou des nausées, qui dure au moins 4 heures.
Veuillez saisir uniquement le nombre d’HEURES.

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Au cours des 3 derniers mois, combien de crises de migraine avez-vous présentées en moyenne par mois ? * Sélectionnez une réponse… 0 à 1 crise de migraine 2 à 5 crises de migraine 6 à 8 crises de migraine 9 à 12 crises de migraine 13 à 14 crises de migraine Plus de 15 crises de migraine

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Au cours des 6 derniers mois, combien de jours avez-vous présenté des maux de tête par mois en moyenne ? *

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Acceptez-vous de répondre à plusieurs questions sur vos symptômes de migraines dans un journal électronique pendant environ 2 jours après le début de chaque crise de migraine ? *
Veuillez noter qu’il s’agit d’une exigence de l’étude. Sélectionnez une réponse… Oui Non Je ne suis pas sûr(e) j’aimerais en discuter avec le personnel de l’étude

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Un médecin vous a-t-il diagnostiqué l’une des affections médicales suivantes ? *
Veuillez sélectionner toutes les réponses qui s’appliquent.

Maladie inflammatoire de l’intestin (maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique)

Stéatose hépatique non alcoolique

Cirrhose

Démence

Épilepsie

Je ne suis pas sûr(e)

Aucune des réponses ci-dessus

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Prenez-vous des médicaments pour d’autres problèmes de santé ? *
Indiquez-les ci-dessous ou indiquez « aucun ».

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Si vous êtes une femme, êtes-vous actuellement enceinte ou allaiterez-vous au cours des 7 prochains mois ? * Sélectionnez une réponse… Oui Non S.O. - Homme

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Quel est le meilleur jour/moment de la journée pour vous appeler ? *

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