Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

De informatie die u hier verstrekt, wordt verwerkt in overeenstemming met ons Privacybeleid. Als u vragen heeft over de behandeling van de informatie die u aan autocruitment.com heeft verstrekt, neem dan contact met ons op via info@autocruitment.com.

Geeft u toestemming voor de verwerking van uw persoonsgegevens (inclusief informatie over uw gezondheid en inclusief bekendmaking aan onze onderzoekspartners) met het oog op werving voor klinische onderzoeken? *
Als we uw persoonsgegevens niet op deze manier kunnen verwerken, kunnen we u mogelijk niet opnemen in klinische onderzoeken.

Ja

{{ error }}

Geeft u toestemming voor de geautomatiseerde verwerking van uw persoonsgegevens om uw geschiktheid voor werving voor klinische onderzoeken te beoordelen? *
Als we uw persoonsgegevens niet op deze manier kunnen verwerken, kunnen we u mogelijk niet opnemen in klinische onderzoeken.

Ja

{{ error }}

Voornaam *

{{ error }}

Familienaam *

{{ error }}

Telefoonnummer *

{{ error }}

E-mail

{{ error }}

Geboortedatum DD/MM/JJJJ *

{{ error }}

Postcode *

{{ error }}

Wat was uw geslacht bij de geboorte? Gelieve één te selecteren… Vrouw Man Andere Zeg liever niet

{{ error }}

Met welk(e) ras(sen) of etnische groep(en) identificeert u zich?
Gelieve alles van toepassing te selecteren.

Amerikaanse Indiaan of oorspronkelijke inwoner van Alaska

Aziatisch

Zwart of Afro-Amerikaans

Spaans - Latijns-Amerikaans of Spaans

Midden-Oosten of Noord-Afrikaans

Inheems Hawaïaans of ander eiland in de Stille Oceaan

Blank

Een ander ras of etniciteit

Ik geef liever geen antwoord

{{ error }}

Heeft een arts u gediagnosticeerd met migraine? * Gelieve één te selecteren… Ja – Ik ben gediagnosticeerd met migraine Nee

{{ error }}

Heeft u al minstens 1 jaar migraineaanvallen? * Gelieve één te selecteren… Ja Nee

{{ error }}

Op welke leeftijd begonnen uw migrainesymptomen? * Gelieve één te selecteren… Onder de 50 Boven de 50 jaar

{{ error }}

Hoeveel uur duren uw migraineaanvallen wanneer ze onbehandeld of zonder succes behandeld worden? *
Een migraineaanval is een ernstige hoofdpijn met symptomen zoals gevoeligheid voor licht of geluid, of misselijkheid die ten minste 4 uur duurt.
Voer alleen het aantal UUR in.

{{ error }}

Hoeveel migraineaanvallen had u in de afgelopen 3 maanden gemiddeld per maand? * Gelieve één te selecteren… 0-1 migraineaanval 2-5 migraineaanvallen 6-8 migraineaanvallen 9-12 migraineaanvallen 13-14 migraineaanvallen 15+ migraineaanvallen

{{ error }}

Hoeveel dagen hoofdpijn had u in de afgelopen 6 maanden gemiddeld per maand? *

{{ error }}

Bent u bereid om meerdere vragen over uw migrainesymptomen in een elektronisch dagboek te beantwoorden gedurende ongeveer 2 dagen na het begin van elke migraineaanval? *
Let op, dit is een vereiste voor het onderzoek. Gelieve één te selecteren… Ja Nee Niet zeker – Ik wil dit graag bespreken met het onderzoekspersoneel

{{ error }}

Bent u gediagnosticeerd door een arts met een van deze medische aandoeningen? *
Gelieve alles van toepassing te selecteren.

Inflammatoire darmziekte (ziekte van Crohn of colitis ulcerosa)

Niet-alcoholische leververvetting

Cirrose

Dementie

Epilepsie

Weet niet zeker

Geen van bovenstaande

{{ error }}

Neemt u medicijnen voor uw andere gezondheidsproblemen? *
Vermeld ze hieronder of vul 'geen' in.

{{ error }}

Indien vrouwelijk, bent u momenteel zwanger of geeft u borstvoeding voor de komende 7 maanden? * Gelieve één te selecteren… Ja Nee N.v.t. - Man

{{ error }}

Wat is de beste dag/het beste moment om u telefonisch te bereiken? *

{{ error }}