Pola oznaczone * są obowiązkowe.

Imię *

{{ error }}

Nazwisko *

{{ error }}

Numer telefonu *

{{ error }}

Adres e-mail

{{ error }}

Data urodzenia DD/MM/RRRR *

{{ error }}

Kod pocztowy *

{{ error }}

Jaka była Pana/Pani płeć określona przy urodzeniu? Proszę wybrać jedną opcję… Kobieta Mężczyzna Inna Wolę nie odpowiadać

{{ error }}

Z którymi grupami rasowymi lub etnicznymi się Pan/Pani identyfikuje?
Proszę zaznaczyć wszystkie pasujące odpowiedzi.

Rdzenna amerykańska lub rdzenna alaskańska

Azjatycka

Czarna lub afroamerykańska

Latynoamerykańska/ latynoska lub hiszpańska

Bliskowschodnia lub północnoafrykańska

Rdzenna hawajska lub innych wysp Pacyfiku

Biała

Inna grupa rasowa lub etniczna

Wolę nie odpowiadać

{{ error }}

Czy lekarz rozpoznał u Pana/Pani migrenę? * Proszę wybrać jedną opcję… Tak – lekarz rozpoznał u mnie migrenę Nie

{{ error }}

Czy występują u Pana/Pani ataki migreny od co najmniej 1 roku? * Proszę wybrać jedną opcję… Tak Nie

{{ error }}

W jakim wieku objawy migreny wystąpiły po raz pierwszy? * Proszę wybrać jedną opcję… Przed ukończeniem 50 lat Po ukończeniu 50 lat

{{ error }}

Ile godzin trwają ataki migreny, gdy są nieleczone lub leczone nieskutecznie? *
Atak migreny to silny ból głowy z towarzyszącymi objawami, takimi jak nadwrażliwość na światło lub dźwięk bądź nudności, utrzymujący się co najmniej 4 godziny.
Proszę wprowadzić tylko liczbę GODZIN.

{{ error }}

Biorąc pod uwagę ostatnie 3 miesiące, ile średnio ataków migreny miał Pan/miała Pani w miesiącu? * Proszę wybrać jedną opcję… 0–1 ataku migreny 2–5 ataków migreny 6–8 ataków migreny 9–12 ataków migreny 13–14 ataków migreny 15+ ataków migreny

{{ error }}

Biorąc pod uwagę ostatnie 6 miesięcy, średnio przez ile dni w miesiącu miał Pan/miała Pani ból głowy? *

{{ error }}

Czy zobowiąże się Pan/Pani do odpowiadania na wiele pytań dotyczących objawów migreny w elektronicznym dzienniczku przez około 2 dni po rozpoczęciu każdego ataku migreny? *
Jest to wymagane w tym badaniu. Proszę wybrać jedną opcję… Tak Nie Nie mam pewności chciałbym/chciałabym omówić to z członkiem zespołu badawczego

{{ error }}

Czy lekarz rozpoznał u Pana/Pani którekolwiek z poniższych schorzeń? *
Proszę zaznaczyć wszystkie pasujące odpowiedzi.

Nieswoiste zapalenie jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego)

Niealkoholowe stłuszczenie wątroby

Marskość wątroby

Demencja

Padaczka

Nie mam pewności

Żadne z powyższych

{{ error }}

Czy przyjmuje Pan/Pani jakiekolwiek leki na inne schorzenia? *
Proszę wymienić je poniżej lub wpisać „brak”.

{{ error }}

W przypadku kobiet: czy obecnie jest Pani w ciąży lub będzie karmić piersią przez następne 7 miesięcy? * Proszę wybrać jedną opcję… Tak Nie Nie dotyczy – Mężczyzna

{{ error }}

Czy wyraża Pan/Pani zgodę na przetwarzanie Pana/Pani danych osobowych (w tym informacji na temat Pana/Pani stanu zdrowia, w tym ujawnianie ich naszym partnerom badawczym) w celu rekrutacji do badań klinicznych? Jeżeli nie będziemy w stanie przetwarzać Pana/Pani danych osobowych w ten sposób, możemy nie być w stanie włączać Pana/Pani do badań klinicznych. *

Tak

{{ error }}

Czy wyraża Pan/Pani zgodę na automatyczne przetwarzanie Pana/Pani danych osobowych w celu oceny, czy kwalifikuje się Pan/Pani do rekrutacji do badań klinicznych? Jeżeli nie będziemy w stanie przetwarzać Pana/Pani danych osobowych w ten sposób, możemy nie być w stanie włączać Pana/Pani do badań klinicznych. *

Tak

{{ error }}

Którego dnia tygodnia/o jakiej porze dnia najlepiej kontaktować się z Panem/Panią telefonicznie? *

{{ error }}