I campi contrassegnati con * sono obbligatori.

Nome *

{{ error }}

Cognome *

{{ error }}

Numero di telefono *

{{ error }}

E-mail

{{ error }}

Data di nascita GG/MM/AAAA *

{{ error }}

Codice postale *

{{ error }}

Qual è il genere che Le è stato assegnato alla nascita? La preghiamo di selezionare un’opzione Femmina Maschio Altro Preferisco non rispondere

{{ error }}

Con quale gruppo o gruppi razziali o etnici si identifica?
La preghiamo di selezionare tutte le opzioni pertinenti.

Indiano d’America o nativo dell’Alaska

Asiatico

Nero o afroamericano

Ispanico - latino o spagnolo

Medio Oriente o Nordafricano

Nativo delle Hawaii o di altre isole del Pacifico

Bianco

Un’altra razza o etnia

Preferisco non rispondere

{{ error }}

Le è stata diagnosticata l’emicrania da un medico? * La preghiamo di selezionare un’opzione Sì – ho ricevuto la diagnosi di emicrania No

{{ error }}

Soffre di attacchi di emicrania da almeno 1 anno? * La preghiamo di selezionare un’opzione Sì No

{{ error }}

A che età sono iniziati per Lei i sintomi dell’emicrania? * La preghiamo di selezionare un’opzione Prima dei 50 anni Dopo i 50 anni

{{ error }}

Quante ore durano i Suoi attacchi di emicrania quando non trattati o trattati senza successo? *
Un attacco di emicrania è una forte cefalea con alcuni sintomi come sensibilità alla luce o ai suoni o nausea che durano almeno 4 ore.
Inserire solo il numero di ORE.

{{ error }}

Considerando gli ultimi 3 mesi, in media, quanti attacchi di emicrania ha avuto al mese? * La preghiamo di selezionare un’opzione 0-1 attacco di emicrania 2-5 attacchi di emicrania 6-8 attacchi di emicrania 9-12 attacchi di emicrania 13-14 attacchi di emicrania 15+ attacchi di emicrania

{{ error }}

Considerando gli ultimi 6 mesi, in media, quanti giorni al mese ha avuto mal di testa? *

{{ error }}

È disposto/a a rispondere a molteplici domande sui sintomi dell’emicrania in un diario elettronico per circa 2 giorni dopo l’inizio di ciascun attacco di emicrania? *
Si informa che si tratta di un requisito per lo studio. La preghiamo di selezionare un’opzione Sì No Non sono sicuro/a – desidero parlarne con il personale dello studio

{{ error }}

Le è stata diagnosticata da un medico una qualsiasi di queste condizioni mediche? *
La preghiamo di selezionare tutte le opzioni pertinenti.

Malattia infiammatoria intestinale (malattia di Crohn o colite ulcerosa)

Steatosi epatica non alcolica

Cirrosi

Demenza

Epilessia

Non sono sicuro/a

Nessuna delle precedenti

{{ error }}

Sta assumendo farmaci per altri disturbi? *
Li elenchi qui di seguito o scriva “nessuno”.

{{ error }}

Se Lei è una donna, è attualmente incinta o sta allattando/allatterà per i prossimi 7 mesi? * La preghiamo di selezionare un’opzione Sì No NA - Maschio

{{ error }}

Acconsente al trattamento dei Suoi dati personali (incluse le informazioni relative alla Sua salute e inclusa la divulgazione ai nostri partner di ricerca) per le finalità di reclutamento in studi clinici? Se non potessimo trattare i Suoi dati personali in questo modo, potremmo non essere in grado di includerLa in studi clinici. *

Sì

{{ error }}

Acconsente al trattamento automatizzato dei Suoi dati personali al fine di valutare la Sua idoneità per il reclutamento in studi clinici? Se non potessimo trattare i Suoi dati personali in questo modo, potremmo non essere in grado di includerLa in studi clinici. *

Sì

{{ error }}

Qual è il giorno/l’ora migliore per contattarLa telefonicamente? *

{{ error }}