Pole označená * jsou povinná.

Souhlasíte se zpracováním Vašich osobních údajů (včetně informací o Vašem zdravotním stavu a včetně zpřístupnění údajů našim výzkumným partnerům) pro účely náboru do klinických výzkumných studií? *
Pokud nebudeme moci zpracovat Vaše osobní údaje tímto způsobem, možná Vás nebudeme moci zařadit do klinických výzkumných studií.

Ano

{{ error }}

Souhlasíte s automatickým zpracováním Vašich osobních údajů za účelem vyhodnocení Vaší způsobilosti pro nábor do klinických výzkumných studií? *
Pokud nebudeme moci zpracovat Vaše osobní údaje tímto způsobem, možná Vás nebudeme moci zařadit do klinických výzkumných studií.

Ano

{{ error }}

Jméno *

{{ error }}

Příjmení *

{{ error }}

Telefonní číslo *

{{ error }}

E-mail

{{ error }}

Datum narození DD/MM/RRRR *

{{ error }}

PSČ *

{{ error }}

Jaké Vám bylo při narození přiřazeno pohlaví? Vyberte prosím jednu možnost Žena Muž Jiné Nechci uvést

{{ error }}

Se kterou rasovou nebo etnickou skupinou (skupinami) se ztotožňujete? *
Vyberte prosím všechny platné možnosti.

Americký Indián nebo původní obyvatel Aljašky

Asiat

Černoch nebo Afroameričan

Hispánec/Latinoameričan nebo Španěl

Obyvatel Středního východu nebo Severoafričan

Původní obyvatel Havaje nebo jiného tichomořského ostrova

Běloch

Jiný rasový nebo etnický původ

Nechci odpovídat

{{ error }}

Diagnostikoval Vám lékař migrénu? * Vyberte prosím jednu možnost Ano – Byla mi diagnostikována migréna Ne

{{ error }}

Měl(a) jste nejméně v uplynulém 1 roce záchvaty migrény? * Vyberte prosím jednu možnost Ano Ne

{{ error }}

V jakém věku se u Vás poprvé objevily příznaky migrény? * Vyberte prosím jednu možnost Před 50. rokem věku Po 50. roce věku

{{ error }}

Kolik hodin u Vás záchvaty migrény trvají, pokud nejsou léčeny nebo jsou neúspěšně léčeny? *
Záchvat migrény je silná bolest hlavy s některými příznaky, jako je citlivost na světlo nebo zvuky nebo nevolnost trvající alespoň 4 hodiny.
Zadejte prosím pouze počet HODIN.

{{ error }}

Za poslední 3 měsíce, kolik záchvatů migrény jste měl(a) v průměru za měsíc? * Vyberte prosím jednu možnost 0–1 záchvat migrény 2–5 záchvatů migrény 6–8 záchvatů migrény 9–12 záchvatů migrény 13–14 záchvatů migrény Více než 15 záchvatů migrény

{{ error }}

Kolik dní v měsíci Vás v průměru bolela hlava za posledních 6 měsíců? *

{{ error }}

Jste ochoten/ochotna odpovědět na několik otázek týkajících se příznaků migrény v elektronickém deníku po dobu přibližně 2 dní po začátku každého záchvatu migrény? *
Vezměte prosím na vědomí, že se jedná o požadavek studie. Vyberte prosím jednu možnost Ano Ne Nejsem si jistý/jistá – rád/a bych se poradil(a) s personálem studie

{{ error }}

Bylo Vám lékařem zjištěno některé z těchto onemocnění? *
Vyberte prosím všechny platné možnosti.

Zánětlivé onemocnění střev (Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida)

Nealkoholická steatóza jater (nahromadění tuku v játrech)

Cirhóza

Demence

Epilepsie

Nejsem si jistý/jistá

Žádná z výše uvedených možností

{{ error }}

Užíváte momentálně nějaké léky na jiná onemocnění? *
Uveďte je níže, nebo napište „žádné“.

{{ error }}

Pokud jste žena, jste v současné době těhotná nebo budete následujících 7 měsíců kojit? * Vyberte prosím jednu možnost Ano Ne Nevztahuje se – Muž

{{ error }}

Jaký je nejvhodnější den/čas, kdy Vás můžeme telefonicky kontaktovat? *

{{ error }}