Собствено име *

Фамилно име *

Телефонен номер *

Имейл *

Дата на раждане ММ-ДД-ГГГГ *

Пощенски код *

Вие мъж ли сте или жена? *

Жени

Мъж

Предпочитам да не казвам

Диагностициран/а ли сте от лекар за голямо депресивно разстройство (ГДР)? *

Да - диагностициран/а с ГДР

Не

В момента изпитвате ли някой от следните симптоми на депресия? *
Изберете всички приложими.

Постоянно чувство на тъга или празнота

Загуба на интерес към неща които обикновено ми харесват

Липса на сън или прекалено много сън

Липса на енергия

Липса на концентрация или лоша памет

Възбуда избухване или разочарование

Нито едно от горепосочените

Започна ли текущият Ви депресивен епизод преди повече от 4 седмици? * 
Моля, обърнете внимание: Депресивен епизод е период от две седмици или повече, в който човек изпитва определени симптоми на голяма депресия: чувства на тъга и безнадеждност, умора, наддаване на тегло или загуба на тегло, промени в навиците за сън, загуба на интерес към дейности или мисли за самоубийство.

Да – Преди повече от 4 седмици

He

Не е сигурно

През последните 12 месеца пробвахте ли 2 различни антидепресантни лекарства в продължение на най-малко 6 седмици? *
Моля, обърнете внимание: „2 курса на антидепресантни лекарства“ се отнася до пробване на две различни антидепресантни лекарства, всяко от които за най-малко 6 седмици.

Да Не

Приехте ли 2-та курса на антидепресантни лекарства за текущия Ви депресивен епизод? *

Да Не

През последните 12 месеца бяхте ли диагностициран/а от лекар за личностно разстройство? *
Примери за личностни разстройства са: Гранично личностно разстройство, антисоциално личностно разстройство, избягващо личностно разстройство, параноидно личностно разстройство, шизоидно личностно разстройство.

Да Не

Диагностициран/а ли сте някога от лекар за някое от следните психични нарушения? *
Изберете всички приложими…

Биполярно разстройство

Обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР)

Шизофрения

Посттравматично стресово разстройство (ПТСР)

Разстройство при употреба на алкохол или наркотични вещества

Нито едно от горепосочените

През последните 3 години бяхте ли диагностициран/а от лекар с анорексия нервоза, булимия нервоза или преяждане? *

Да Не

Диагностициран/а ли сте (от лекар) с някакви други състояния? *
(Например:неконтролиран захарен диабет, остро стресово разстройство, разстройство на адаптацията, нарушение на импулсния контрол, рак, бъбречно заболяване, чернодробно заболяване, нестабилна коронарна болест на сърцето, ХОББ, припадъци, епилепсия, разстройство, свързано с употребата на вещества, мисли за самоубийство, гърчове, фрактура на черепа, мозъчна контузия, мозъчен кръвоизлив)
Моля, избройте тук или напишете „никакви“.
Моля, включете само състоянията, които са били диагностицирани от лекар.

Приемате ли в момента лекарства за Вашите здравословни състояния? *
Моля, избройте ги по-долу или въведете „никакви“.

Получавали ли сте някога лечение с електроконвулсивна терапия (EКT), стимулиране на вагусния нерв или транскраниална магнитна стимулация (TMS) за Вашата депресия? *

Да Не

Получавали ли сте лечение с кетамин или ескетамин (напр. SPRAVATO®) през последните 2 години или със Салвинорин А през последните 6 месеца? *
Салвинорин А е халюциноген, който може да причини симптоми на халюцинации и дисоциация.

Да

Не

Не съм сигурен/на

Желаете ли да избягвате употребата на марихуана, CBD масло и други канабиноиди по време на изпитването? *

Да

Не

Не съм сигурен/на - бих искал/а да обсъдя това допълнително

Моля, изберете Вашия ръст от падащото меню по-долу * Моля, изберете... 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211

Колко тежите в kg (килограми)? *

Ако сте жена, в момента бременна ли сте, кърмите ли или планирате ли да забременеете? *

Да

Не

Неприложимо – мъж

С коя расова или етническа група(и) се идентифицирате? *
Изберете всички приложими.

Американски индианци или местно население на Аляска

Азиатски произход

Чернокожи или афроамериканци

Испаноезични от Латинска Америка или испанци

От Близкия изток или северноафриканци

Местно население на Хавай или друг тихоокеански остров

Бели

Друга раса или етническа група

Предпочитам да не отговарям

Потвърждавам, че програмата за клинично изпитване KOASTAL е с продължителност 6 седмици с приблизително 5 визити в местен център по изследователско изпитване и че изпитването изследва ефектите на изпитвано лекарство в сравнение с плацебо, предназначено да действа по нов начин за лечение на възрастни, живеещи с депресия.

Да Не

Кой е най-подходящият ден/час, за да се свържат с Вас по телефона (знаем, че сте заети)? *