Jméno *

Příjmení *

Telefonní číslo *

E-mail *

Datum narození DD. MM. RRRR *

PSČ *

Jste muž, nebo žena? *

Žena

Muž

Nechci uvést

Stanovil Vám lékař diagnózu těžké depresivní poruchy (MDD)? *

Ano – mám diagnózu MDD

Ne

Máte v současné době některý z následujících příznaků deprese? *
Vyberte prosím všechny platné možnosti…

Přetrvávající pocit smutku nebo prázdnoty

Ztráta zájmu o věci/ které mě normálně baví

Nedostatek spánku nebo příliš mnoho spánku

Nedostatek energie

Nedostatek soustředění nebo špatná paměť

Agitovanost (neklid s pohybovou aktivitou)/ výbuchy nebo frustrace

Žádný z výše uvedených příznaků

Začala Vaše současná depresivní epizoda před více než 4 týdny? *
Vysvětlení: Depresivní epizoda je období dvou týdnů nebo delší, během kterého se u člověka vyskytnou určité příznaky těžké deprese: pocity smutku a beznaděje, únava, přírůstek hmotnosti nebo úbytek hmotnosti, změny spánkových návyků, ztráta zájmu o aktivity nebo sebevražedné myšlenky.

Ano – Před více než 4 měsíci

Ne

Nejsem si jistý/á

Zkoušel/a jste během posledních 12 měsíců po dobu nejméně 6 týdnů 2 různá antidepresiva? *
Vysvětlení: „2 kúry antidepresiv“ se týkají zkoušení dvou různých antidepresiv, z nichž každá trvá nejméně 6 týdnů.

Ano Ne

Užíval/a jste během své současné depresivní epizody 2 kúry antidepresiv? *

Ano Ne

Diagnostikoval Vám lékař v posledních 12 měsících poruchu osobnosti? *
Příklady poruch osobnosti jsou: Hraniční porucha osobnosti, antisociální porucha osobnosti, vyhýbavá porucha osobnosti, paranoidní porucha osobnosti, schizoidní porucha osobnosti.

Ano Ne

Diagnostikoval Vám někdy lékař některou z následujících psychiatrických poruch? *
Vyberte všechny platné možnosti…

Bipolární porucha

Obsedantně-kompulzivní porucha (OCD)

Schizofrenie

Posttraumatická stresová porucha (PTSD)

Porucha způsobená užíváním alkoholu nebo návykových látek

Nic z výše uvedeného

Diagnostikoval Vám lékař v posledních 3 letech mentální anorexii, bulimii nebo záchvatovité přejídání? *

Ano Ne

Byl Vám diagnostikován (lékařem) jakýkoli jiný zdravotní stav? *
(Například: nekontrolovaný diabetes mellitus, akutní stresová porucha, porucha přizpůsobení, porucha kontroly impulzivity, rakovina, onemocnění ledvin, onemocnění jater, nestabilní ischemická choroba srdeční, CHOPN, záchvaty, epilepsie, porucha způsobená užíváním návykových látek, sebevražedné myšlenky, záchvat, zlomenina lebky, zhmoždění (kontuze) mozku, krvácení do mozku)
Uveďte je prosím sem nebo napište „žádné“.
Uveďte pouze onemocnění, která Vám diagnostikoval lékař.

Užíváte momentálně na svá onemocnění nějaké léky? *
Uveďte je níže, nebo napište „žádný“.
Uveďte je prosím sem nebo napište „žádné“.

Podstoupil/a jste někdy léčbu deprese elektrokonvulzivní léčbou (ECT), stimulací bloudivého nervu nebo transkraniální magnetickou stimulací (TMS)? *

Ano Ne

Podstoupil/a jste během posledních 2 let léčbu ketaminem nebo esketaminem (např. SPRAVATO®) nebo salvinorinem A během posledních 6 měsíců? *
Salvinorin A je halucinogen, který může způsobovat příznaky halucinací a disociace.

Ano

Ne

Nejsem si jistý/á

Jste ochoten/ochotna po dobu trvání studie neužívat marihuanu, CBD olej ani jiné kanabinoidy? *

Ano

Ne

Nejsem si jistý/á – chtěl/a bych to dále prodiskutovat

Vyberte prosím z rozbalovací nabídky níže svou výšku * Vyberte prosím jednu možnost… 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211

Kolik vážíte v kilogramech? *

Jste-li žena, jste v současné době těhotná, kojíte nebo plánujete otěhotnět? *

Ano Ne

Se kterou rasovou nebo etnickou skupinou (skupinami) se ztotožňujete? *
Vyberte prosím všechny platné možnosti.

Americký Indián nebo původní obyvatel Aljašky

Asijec

Černoch nebo Afroameričan

Hispánec/ Latinoameričan nebo Španěl

Obyvatel Blízkého východu nebo Severoafričan

Původní obyvatel Havaje nebo jiného tichomořského ostrova

Běloch

Jiná rasa nebo etnický původ

Nechci odpovídat

Beru na vědomí, že program klinického hodnocení KOASTAL trvá 6 týdnů a zahrnuje přibližně 5 návštěv místního výzkumného pracoviště a že v klinickém hodnocení se zkoumají účinky hodnoceného přípravku, který se srovnává s placebem a který má fungovat jako nový způsob léčby dospělých s depresí.

Ano Ne

Jaký je nejvhodnější den/čas, kdy Vás můžeme telefonicky kontaktovat (víme, že jste zaneprázdněna)? *