Artritis reumatoide

¿Otorga su consentimiento para la recopilación y el tratamiento de sus datos personales, o los del posible participante si no los pueden completar, (incluida la información sobre salud, raza y origen étnico (según corresponda); incluida la divulgación a nuestros socios de investigación) con fines de reclutamiento para estudios de investigación clínica? *

Sí

Nombre *

Apellido *

Número de teléfono *

Correo electrónico

Fecha de nacimiento DD/MM/AAAA *

Código postal *

¿Es hombre o mujer?

¿Un médico le diagnosticó artritis reumatoide? *

¿Cuánto tiempo hace que le diagnosticaron artritis reumatoide por primera vez? *

¿Cuántas articulaciones inflamadas tiene actualmente? *
Una articulación inflamada se refiere a una articulación (p. ej., del dedo, la cadera, la rodilla, el codo, el tobillo) donde hay una mayor cantidad de líquido en los tejidos que rodean una articulación, lo que provoca agrandamiento de la articulación.

¿Cuántas articulaciones sensibles (adoloridas/con dolor sordo/con dolor urente) tiene actualmente? *
Una articulación sensible es cuando la articulación (p. ej., del dedo, la cadera, la rodilla, el codo, el tobillo) se siente incómoda o con dolor, especialmente al moverse.

¿Consideraría un procedimiento quirúrgico/dispositivo implantado como tratamiento para su artritis reumatoide? *

¿Cuál de los siguientes medicamentos ha probado (ahora o en el pasado) para la artritis reumatoide? *
Seleccione todas las opciones que correspondan...

Actualmente, ¿está tomando alguno de los siguientes medicamentos para la artritis reumatoide? *
Seleccione todas las opciones que correspondan…

TREXALL® (metotrexato)

ARAVA® (leflunomida)

Sulfasalazina

Sales de oro (crisoterapia o auroterapia)

CUPRIMINE® (penicilamina)

PLAQUENIL® (hidroxicloroquina)

IMURAN® (azatioprina)

No estoy seguro/a

Ninguna de las anteriores

¿Se le ha diagnosticado alguna otra afección médica (diagnosticada por un médico)? *
(Por ejemplo: virus de la inmunodeficiencia humana, VIH, hepatitis C, hepatitis B, tuberculosis, TB, cirrosis, pancreatitis, cáncer o tuvo esplenectomía).
Enumérelas aquí o escriba “ninguna”. Incluya solo las afecciones que le haya diagnosticado un médico.
Cuadro de texto para escribir

¿Toma algún otro medicamento para la artritis reumatoide u otra afección médica? *
Enumere a continuación o escriba “ninguna”.

Seleccione su estatura en el menú desplegable a continuación *

¿Cuánto pesa en lb (libras)?*

Si es mujer, ¿actualmente está embarazada, amamantando o planea quedar embarazada? *

¿Con qué grupo(s) raciales o étnicos se identifica? *
Seleccione todas las opciones que correspondan.

Indio americano o nativo de Alaska

Asiático

Negro o afroamericano

Hispano/ latino o español

De Oriente Medio o de África del Norte

Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico

Blanco

Otra raza u origen étnico

Prefiero no responder

¿Cuál es el día/la hora más conveniente para comunicarnos con usted por teléfono (Sabemos que está ocupado/a)? *

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