Stwardnienie rozsiane

Czy zmaga się Pan/Pani z rzutową postacią stwardnienia rozsianego i poszukuje leczenia?

Czy chce Pan/Pani bezpłatnie wypróbować nowy potencjalny badany lek na rzutową postać stwardnienia rozsianego?

Istnieje możliwość zwrotu uzasadnionych kosztów dojazdu.

Proszę się zarejestrować, a powiadomimy Pana/Panią o badaniach klinicznych prowadzonych w Pana/Pani okolicy, do których poszukujemy uczestników z rozpoznaną rzutową postacią stwardnienia rozsianego.

Cała opieka związana z badaniem, w tym badany lek, będzie zapewniana bezpłatnie.

Ubezpieczenie zdrowotne nie jest wymagane do udziału w badaniu.

W ramach badania konieczne będzie odbycie wizyt w ośrodku badawczym w Pana/Pani okolicy.

Co się stanie, jeżeli się zarejestruję?

Może Pan/Pani kwalifikować się do udziału w badaniu klinicznym nad rzutową postacią stwardnienia rozsianego prowadzonym w Pana/Pani okolicy. Zanim podejmie Pan/Pani decyzję o wzięciu udziału w badaniu, członek zespołu badawczego lub pracownik ośrodka badawczego, w którym prowadzone jest badanie, skontaktuje się z Panem/Panią, by opowiedzieć o tym badaniu naukowym.

Zarejestruj się

Pola oznaczone * są obowiązkowe.

Imię *

{{ error }}

Nazwisko *

{{ error }}

Numer telefonu *

{{ error }}

Adres e-mail

{{ error }}

Data urodzenia MM-DD-RRRR *

{{ error }}

Kod pocztowy *

{{ error }}

Jest Pan/Pani mężczyzną czy kobietą?

{{ error }}

Czy rozpoznano u Pana/Pani (przez lekarza) stwardnienie rozsiane (SM)? *

{{ error }}

Czy w ciągu ostatniego roku wystąpił u Pana/Pani co najmniej 1 rzut stwardnienia rozsianego lub 2 rzuty w ciągu ostatnich 2 lat, podczas których odbył(a) Pan/Pani wizytę u lekarza? *
Nawrót stwardnienia rozsianego to pogorszenie objawów lub pojawienie się nowych objawów trwających ponad 24 godziny przed całkowitym lub częściowym ustąpieniem.

{{ error }}

Czy jest Pan/Pani w stanie chodzić bez laski, kuli lub innego sprzętu wspomagającego chodzenie? *

{{ error }}

Czy ma Pan/Pani jakiekolwiek inne zdiagnozowane (przez lekarza) schorzenia?*
(Na przykład: rak, kardiomiopatia, schizofrenia, dna moczanowa, toczeń, reumatoidalne zapalenie stawów, padaczka).
Proszę wymienić je tutaj lub wpisać „brak”.
Proszę podać tylko schorzenia rozpoznane przez lekarza.

{{ error }}

Czy przyjmuje Pan/Pani jakiekolwiek leki na stwardnienie rozsiane lub inne schorzenia? *
Proszę wymienić je poniżej lub wpisać „brak”.

{{ error }}

Dotyczy tylko kobiet: czy jest Pani obecnie w ciąży, karmi Pani piersią lub planuje zajście w ciążę?

{{ error }}

Z którymi grupami rasowymi lub etnicznymi Pan/Pani się identyfikuje?

Rdzenna amerykańska lub rdzenna alaskańska

Azjatycka

Czarna lub afroamerykańska

Latynoamerykańska lub latynoska lub hiszpańska

Bliskowschodnia lub północnoafrykańska

Rdzenna hawajska lub innych wysp Pacyfiku

Biała

Inna grupa rasowa lub etniczna

Wolę nie odpowiadać

{{ error }}

Którego dnia tygodnia/o jakiej porze najlepiej kontaktować się z Panem/Panią telefonicznie (wiemy, że jest Pan zajęty/Pani zajęta)? *

{{ error }}

Czy wyraża Pan/Pani zgodę na przetwarzanie Pana/Pani danych osobowych (w tym informacji na temat Pana/Pani stanu zdrowia, w tym ujawnianie ich naszym Partnerom Badawczym) w celu rekrutacji do naukowych badań klinicznych? Jeżeli nie będziemy w stanie przetwarzać Pana/Pani danych osobowych w ten sposób, możemy nie być w stanie włączać Pana/Pani do naukowych badań klinicznych. *

Tak

{{ error }}

Czy wyraża Pan/Pani zgodę na automatyczne przetwarzanie Pana/Pani danych osobowych w celu oceny, czy kwalifikuje się Pan/Pani do rekrutacji do naukowych nadań klinicznych? Jeżeli nie będziemy w stanie przetwarzać Pana/Pani danych osobowych w ten sposób, możemy nie być w stanie włączać Pana/Pani do naukowych badań klinicznych. *

Tak

{{ error }}

Podane tu informacje będą przetwarzane zgodnie z naszą Polityką prywatności. W razie jakichkolwiek pytań dotyczących przetwarzania informacji przekazanych na stronie autocruitment.com prosimy o kontakt pod adresem info@autocruitment.com.

{{ error }}

Podane przez Pana/Panią informacje będą przetwarzane zgodnie z naszą Polityką prywatności, która opisuje nasze praktyki w zakresie ochrony prywatności danych, w tym sposób, w jaki udostępniamy Pana/Pani dane naszym partnerom badawczym i wykorzystujemy Pana/Pani dane, aby przesyłać Panu/Pani szczegółowe informacje na temat potencjalnych możliwości udziału w badaniach klinicznych. Przekazując te informacje, wyraża Pan/Pani zgodę na wykorzystywanie przez firmę AutoCruitment Pana/Pani danych w sposób opisany w naszej Polityce prywatności. Podając swój numer telefonu i klikając przycisk „Prześlij” poniżej, wyraża Pan/Pani zgodę na otrzymywanie wiadomości, w tym wiadomości tekstowych SMS/MMS, wysyłanych przez firmę AutoCruitment lub w jej imieniu, z informacjami na temat badań naukowych, do których może się Pan/Pani kwalifikować. Klikając przycisk „Prześlij”, wyraża Pan/Pani również zgodę na nasze Warunki korzystania z usługi SMS. W razie jakichkolwiek pytań dotyczących traktowania informacji podanych przez Pana/Panią firmie AutoCruitment lub chęci wprowadzenia jakichkolwiek zmian bądź wycofania zgody prosimy skontaktować się z nami pod adresem info@autocruitment.com.

ABOUT SSL CERTIFICATES

Polityka prywatności
Informacja na temat ochrony prywatności
Zakaz sprzedaży danych osobowych