Studio sull’emicrania mestruale

Partecipi a uno studio clinico che valuta un potenziale farmaco per l’emicrania mestruale

Le partecipanti alla sperimentazione clinica devono avere un’età pari o superiore a 18 anni, con un’anamnesi di emicrania mestruale.

Informazioni generali relative alla partecipazione:

Avere almeno 18 anni.
Soffrire di emicrania da almeno 1 anno.
Avere attacchi di emicrania associati alle mestruazioni.
Avere cicli mestruali regolari con circa 20-30 giorni tra i periodi mestruali. Rimborso disponibile per le spese di viaggio.
Gli studi sono supervisionati da medici e personale medico specializzati.
L’assistenza e i farmaci correlati allo studio sono forniti a titolo gratuito. Non è necessaria alcuna assicurazione.

Per cominciare

Compili questo breve questionario per stabilire se è potenzialmente idonea. Sarà contattata dal personale dello studio che potrà rispondere alle Sue domande prima che Lei decida di partecipare

Tutti i campi segnati con un asterisco (*) sono obbligatori.

Acconsente al trattamento dei Suoi dati personali (comprese le informazioni sulla Sua salute e compresa la divulgazione ai nostri Partner di ricerca) ai fini dell’arruolamento in studi clinici? Se non siamo in grado di trattare i Suoi dati personali in questo modo, potremmo non essere in grado di includerLa negli studi clinici. *

Sì

Acconsente al trattamento automatizzato dei Suoi dati personali al fine di valutare la Sua idoneità al reclutamento in studi clinici? Se non siamo in grado di trattare i Suoi dati personali in questo modo, potremmo non essere in grado di includerLa negli studi clinici. *

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Data di nascita GG/MM/AAAA *

Codice postale *

Qual era il sesso che Le è stato assegnato alla nascita? *

Soffre di emicrania da almeno 1 anno? *
Un attacco di emicrania è un mal di testa che spesso è pulsante e si presenta insieme ad alcuni sintomi come sensibilità alla luce o ai suoni oppure nausea.

Ha avuto attacchi di emicrania associati alle mestruazioni? *
Un attacco di emicrania è un mal di testa che spesso è pulsante e si presenta insieme ad alcuni sintomi come sensibilità alla luce o ai suoni oppure nausea.

A che età ha manifestato per la prima volta l’emicrania? *

In media, quanti giorni al mese ha avuto mal di testa negli ultimi 3 mesi? *

Ha cicli mestruali regolari con circa 20-30 giorni tra un ciclo e l'altro? *

Ha ricevuto un trattamento con DaxibotulinumtoxinA-lanm (Daxxify™) negli ultimi 6 mesi? *
DaxibotulinumtoxinA-lanm (Daxxify™) è un prodotto iniettabile utilizzato per uniformare l’aspetto delle rughe tra le sopracciglia.

Le sono state diagnosticate (da un medico) eventuali patologie mediche? *
(Ad esempio: emicrania emiplegica, emicrania retinica, ipertensione, epatite, carcinoma basocellulare o squamocellulare, sindromi da diarrea, malattia infiammatoria intestinale, endometriosi, fibromialgia, disturbo bipolare, schizofrenia, demenza, epilessia, sclerosi laterale amiotrofica (SLA), steatosi epatica non alcolica (NAFLD), epatite virale, cirrosi)
Le elenchi qui o scriva “nessuna”.
Includa solo le patologie diagnosticate da un medico.

È attualmente in gravidanza o sta pianificando una gravidanza? *

Qual è il giorno/l’orario migliore per contattarLa telefonicamente? *

Le informazioni che Lei fornice saranno trattate in conformità alla nostra Informativa sulla privacy. Per qualsiasi domanda relativa alla gestione delle informazioni fornite ad autocruitment.com o qualora desiderasse apportare eventuali modifiche, ci contatti all’indirizzo info@autocruitment.com.

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