Imię *

{{ error }}

Nazwisko *

{{ error }}

Numer telefonu *

{{ error }}

Adres e-mail *

{{ error }}

Data urodzenia MM/DD/RRRR *

{{ error }}

Kod pocztowy *

{{ error }}

Jaka płeć została przypisana potencjalnemu uczestnikowi w momencie narodzin? * Wybierz jedną opcję… Kobieta Mężczyzna Wolę nie mówić

{{ error }}

Czy lekarz rozpoznał u potencjalnego użytkownika ciężkie zaburzenie depresyjne (MDD)? * Wybierz jedną opcję… Tak – rozpoznano MDD Nie

{{ error }}

Czy u potencjalnego uczestnika występują obecnie objawy depresji (takie jak utrzymujące się uczucie smutku i utrata zainteresowania rzeczami, które zwykle sprawiają Ci radość)? * Wybierz jedną opcję… Tak Nie Nie mam pewności

{{ error }}

Czy u potencjalnego uczestnika występują obecnie którekolwiek z następujących objawów depresji? *
Zaznacz wszystkie pasujące odpowiedzi…

Utrzymujące się uczucie smutku lub pustki

Utrata zainteresowania rzeczami / które zwykle mnie cieszą / cieszą potencjalnego uczestnika

Brak snu lub zbyt dużo snu

Brak energii

Brak koncentracji lub słaba pamięć

Pobudzenie / wybuchowość lub frustracja

Żadne z powyższych

{{ error }}

Czy obecny epizod depresyjny u potencjalnego uczestnika rozpoczął się ponad 4 tygodnie temu? *
Uwaga: Epizod depresyjny to okres dwóch tygodni lub dłuższy, w którym u danej osoby występują pewne objawy ciężkiej depresji: uczucie smutku i beznadziei, zmęczenie, przyrost lub utrata masy ciała, zmiany nawyków związanych ze snem, utrata zainteresowania aktywnościami lub myśli samobójcze. Wybierz jedną opcję… Tak – ponad 4 tygodnie temu Nie Nie mam pewności

{{ error }}

Czy uczestnik przyjmuje obecnie lek przeciwdepresyjny na występującą u niego depresję? * Wybierz jedną opcję… Tak – przyjmuje lek przeciwdepresyjny na depresję Nie

{{ error }}

Czy w aktualnym epizodzie depresyjnym potencjalny uczestnik przyjmował lek przeciwdepresyjny przez co najmniej 6 tygodni? * Wybierz jedną opcję… Tak – obecnie przyjmuje lek przeciwdepresyjny Tak – wcześniej przyjmował lek przeciwdepresyjny w aktualnym epizodzie depresyjnym Nie

{{ error }}

Czy uczestnik przyjmował wcześniej lek przeciwdepresyjny podczas obecnego epizodu depresji? * Wybierz jedną opcję… Tak – wcześniej przyjmował lek przeciwdepresyjny w leczeniu aktualnego epizodu depresji Nie

{{ error }}

Czy ten wcześniej stosowany lek przeciwdepresyjny pomógł złagodzić objawy depresji? * Wybierz jedną opcję… Tak – bardzo pomógł Tak – pomógł w pewnym stopniu Nie – w ogóle nie pomógł

{{ error }}

Wspomniał Pan / Wspomniała Pani o niewielkiej poprawie lub braku poprawy po zastosowaniu obecnie lub niedawno leku przeciwdepresyjnego. Czy był to escitalopram (Lexapro) lub citalopram (Celexa)? * Wybierz jedną opcję… Tak Nie Nie mam pewności

{{ error }}

Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy potencjalny uczestnik stosował 2 różne leki przeciwdepresyjne przez co najmniej 6 tygodni? *
Uwaga: „2 cykle leczenia lekami przeciwdepresyjnymi” odnoszą się do próby stosowania dwóch różnych leków przeciwdepresyjnych, każdego przez co najmniej 6 tygodni. Wybierz jedną opcję… Tak Nie

{{ error }}

Czy przyjął Pan / przyjęła Pani 2 cykle leków przeciwdepresyjnych na obecny epizod depresyjny? * Proszę wybrać jedną opcję Tak Nie

{{ error }}

Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy lekarz rozpoznał u potencjalnego uczestnika zaburzenie osobowości? *
Przykładami zaburzeń osobowości są: zaburzenie osobowości typu borderline, antyspołeczne zaburzenie osobowości, zaburzenie osobowości unikającej, paranoiczne zaburzenie osobowości, zaburzenie osobowości schizoidalnej. Wybierz jedną opcję… Tak Nie

{{ error }}

Czy lekarz kiedykolwiek rozpoznał u potencjalnego uczestnika którekolwiek z poniższych zaburzeń psychicznych? *
Wybierz wszystkie pasujące odpowiedzi…

Choroba afektywna dwubiegunowa (lub depresja maniakalna)

Zaburzenie funkcji neurokognitywnych

Zaburzenie osobowości typu borderline

Antyspołeczne zaburzenie osobowości

Inne zaburzenie osobowości

Schizofrenia

Żadne z powyższych

Nie mam pewności

Inne

{{ error }}

Czy w przeszłości występowała u potencjalnego uczestnika padaczka lub napady padaczkowe inne niż pojedynczy napad padaczkowy? * Wybierz jedną opcję… Tak – padaczka lub wielokrotne napady padaczkowe w wywiadzie Nie Nie mam pewności

{{ error }}

Czy uczestnik ma obecnie rozpoznane przez lekarza i występuje u niego którekolwiek z następujących zaburzeń? * Wybierz jedną opcję… Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD) Padaczka Zaburzenia związane ze spożywaniem alkoholu lub zażywaniem substancji psychoaktywnych w ciągu ostatnich 12 miesięcy (z wyłączeniem nikotyny) Zaburzenia dżywiania Lęk napadowy Żadne z powyższych Nie mam pewności

{{ error }}

Czy w ciągu ostatnich 3 lat lekarz rozpoznał u Ciebie jadłowstręt, bulimię lub objadanie napadowe? * Wybierz jedną opcję… Tak Nie

{{ error }}

Czy masz jakiekolwiek inne zdiagnozowane (przez lekarza) schorzenia? *
(na przykład: niekontrolowana cukrzyca, ostra reakcja na stres, zaburzenia adaptacyjne, zaburzenia kontroli impulsów, rak, choroba nerek, choroba wątroby, niestabilna choroba wieńcowa, POChP, napady, padaczka, zaburzenia związane ze stosowaniem substancji psychoaktywnych, myśli samobójcze, napady padaczkowe, pęknięcie czaszki, stłuczenie mózgu, krwotok mózgowy), zastoinowa niewydolność serca, HIV, przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C)
Wymień je tutaj lub wpisz „brak”.
Podaj tylko schorzenia rozpoznane przez lekarza.

{{ error }}

Czy kiedykolwiek potencjalny uczestnik został poddany leczeniu elektrowstrząsami, stymulacji nerwu błędnego lub przezczaszkową stymulacji magnetycznej w związku z depresją? * Wybierz jedną opcję… Tak Nie

{{ error }}

Czy potencjalny uczestnik rozpoczął psychoterapię (zwaną również terapią rozmową) w ciągu ostatnich 3 miesięcy? * Wybierz jedną opcję… Tak Nie Nie mam pewności

{{ error }}

Czy uczestnik w ciągu ostatnich 12 miesięcy został zdiagnozowany przez lekarza pod kątem zaburzeń związanych z nadużywaniem substancji psychoaktywnych (z wyłączeniem nikotyny) lub alkoholu (zwane również uzależnieniem od substancji psychoaktywnych lub alkoholu)? * Wybierz jedną opcję… Tak Nie Nie mam pewności

{{ error }}

Wymień leki, które potencjalny uczestnik obecnie przyjmuje z powodu depresji.*
Uwzględnij wyłącznie leki przepisane przez lekarza.
Wymień je tutaj lub wpisz „brak”.

{{ error }}

Czy potencjalny uczestnik przyjmuje obecnie jakiekolwiek leki na inne schorzenia? *
Uwzględnij wyłącznie leki przepisane przez lekarza.
Wymień je tutaj lub wpisz „brak”.

{{ error }}

Czy potencjalny uczestnik w ciągu ostatnich 2 lat przyjmował ketaminę lub esketaminę (np. SPRAVATO®) lub w ciągu ostatnich 6 miesięcy salwinorynę A? *
Salwinorina A jest halucynogenem, który może powodować objawy halucynacji i dysocjacji. Wybierz jedną opcję… Tak Nie Nie mam pewności

{{ error }}

Czy potencjalny uczestnik używa konopi indyjskich (znanych również jako marihuana)? * Wybierz jedną opcję… Nie Tak

{{ error }}

Czy potencjalny uczestnik jest skłonny unikać stosowania marihuany, oleju CBD i innych produktów wytwarzanych z konopi na czas trwania badania? * Wybierz jedną opcję… Tak Nie Nie mam pewności – chciałbym/chciałabym omówić to bardziej szczegółowo

{{ error }}

Czy jeśli zakwalifikujesz się do udziału w badaniu, potencjalny uczestnik będzie chciał i mógł uczestniczyć w cotygodniowych wizytach w okresie 14 tygodni? * Wybierz jedną opcję… Tak Nie Nie mam pewności – chcę porozmawiać z personelem ośrodka badawczego w celu uzyskania dodatkowych informacji

{{ error }}

Czy uczestnik bierze obecnie udział w innym badaniu klinicznym? * Wybierz jedną opcję… Tak Nie

{{ error }}

Wybierz wzrost potencjalnego uczestnika z listy rozwijanej poniżej * Wybierz jedną opcję… 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211

{{ error }}

Ile waży potencjalny uczestnik w kilogramach (kg)? *

{{ error }}

W przypadku kobiet, czy potencjalna uczestniczka jest obecnie w ciąży, karmi piersią lub planuje zajście w ciążę? * Wybierz jedną opcję… Tak Nie

{{ error }}

Z jakimi grupami rasowymi lub etnicznymi identyfikuje się potencjalny uczestnik? *
Zaznacz wszystkie pasujące odpowiedzi.

Indianin amerykański lub rdzenny mieszkaniec Alaski

Azjaci

Czarna lub afroamerykańska

Latynoamerykańska/ latynoska lub hiszpańska

Bliskowschodnia lub północnoafrykańska

Rdzenna hawajska lub innych wysp Pacyfiku

Biała

Inna grupa rasowa lub etniczna

Wolę nie odpowiadać

{{ error }}

Imię opiekuna/rodzica do kontaktu *

{{ error }}

Nazwisko opiekuna/rodzica do kontaktu *

{{ error }}

Numer telefonu opiekuna/rodzica do kontaktu *

{{ error }}

Adres e-mail opiekuna/rodzica do kontaktu *

{{ error }}

Jaki jest najlepszy dzień/godzina do telefonicznego kontaktu z Tobą (wiemy, że jesteś zajęty/zajęta)? *

{{ error }}