Vorname *

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Nachname *

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Telefonnummer *

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Geburtsdatum TT/MM/JJJJ *

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Postleitzahl *

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Welchem Geschlecht wurde der mögliche Teilnehmer bei der Geburt zugewiesen? * Bitte eine Auswahl treffen. Weiblich Männlich Keine Angabe

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Wurde bei dem möglichen Teilnehmer von einem Arzt eine schwere depressive Episode (Major Depressive Disorder, MDD) diagnostiziert? * Bitte eine Auswahl treffen. Ja – Diagnose MDD Nein

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Leidet der mögliche Teilnehmer derzeit an Depressionssymptomen (wie einem anhaltenden Gefühl von Traurigkeit und Verlust von Interesse an Dingen, die er eigentlich gern mag)? * Bitte eine Auswahl treffen … Ja Nein Weiß nicht

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Leidet der mögliche Teilnehmer derzeit an einem der folgenden Symptome einer Depression? *
Bitte alles Zutreffende auswählen …

Anhaltendes Gefühl von Traurigkeit oder Leere

Verlust des Interesses an Dingen/ die ich/er normalerweise gern mag

Schlafmangel oder zu viel Schlaf

Energiemangel

Unkonzentriertheit oder schlechtes Gedächtnis

Unruhe/ Ausbrüche oder Frustration

Keine der oben genannten

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Hat die aktuelle depressive Episode des möglichen Teilnehmers vor mehr als 4 Wochen begonnen? *
Bitte beachten Sie: Eine depressive Episode ist ein Zeitraum von 2 Wochen oder mehr, in dem eine Person bestimmte Symptome einer schweren Depression erlebt: Gefühle von Traurigkeit und Hoffnungslosigkeit, Müdigkeit, Gewichtszunahme oder Gewichtsverlust, Veränderungen der Schlafgewohnheiten, Verlust des Interesses an Aktivitäten oder Selbstmordgedanken. Bitte eine Auswahl treffen. Ja – Vor mehr als 4 Wochen Nein Weiß nicht

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Nimmt der mögliche Teilnehmer derzeit ein Antidepressivum gegen seine Depression ein? * Bitte eine Auswahl treffen … Ja – Einnahme eines Antidepressivums gegen Depression Nein

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Hat der mögliche Teilnehmer bei seiner aktuellen depressiven Episode mindestens 6 Wochen lang ein Antidepressivum eingenommen? * Bitte eine Auswahl treffen. Ja – derzeit Einnahme eines Antidepressivums Ja – hat zuvor in der aktuellen depressiven Episode ein Antidepressivum eingenommen Nein

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Hat der mögliche Teilnehmer während seiner aktuellen Depressionsepisode zuvor ein Antidepressivum eingenommen? * Bitte eine Auswahl treffen … Ja – hat zuvor in der aktuellen depressiven Episode ein Antidepressivum eingenommen Nein

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Hat dieses vorherige Antidepressivum bei den Symptomen seiner Depression geholfen? * Bitte eine Auswahl treffen … Ja – es hat sehr geholfen Ja – es hat etwas geholfen Nein – es hat überhaupt nicht geholfen

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Sie haben angegeben, dass das aktuelle oder kürzlich eingenommene Antidepressivum eine geringe bis keine Verbesserung bewirkt hat. War es Escitalopram (Lexapro) oder Citalopram (Celexa)? * Bitte eine Auswahl treffen … Ja Nein Weiß nicht

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Hat der mögliche Teilnehmer in den letzten 12 Monaten mindestens 6 Wochen lang 2 verschiedene Antidepressiva ausprobiert? *
Bitte beachten Sie: „2 Behandlungszyklen mit Antidepressiva“ bezieht sich auf das Einnehmen von 2 verschiedenen Antidepressiva, jeweils mindestens 6 Wochen lang. Bitte eine Auswahl treffen … Ja Nein

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Haben Sie die 2 Behandlungszyklen mit Antidepressiva gegen Ihre aktuelle depressive Episode eingenommen? * Bitte eine Auswahl treffen … Ja Nein

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Wurde bei dem möglichen Teilnehmer von einem Arzt in den letzten 12 Monaten eine Persönlichkeitsstörung diagnostiziert? *
Beispiele für Persönlichkeitsstörungen sind: Borderline-Persönlichkeitsstörung, dissoziale Persönlichkeitsstörung, ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung, paranoide Persönlichkeitsstörung, schizoide Persönlichkeitsstörung. Bitte eine Auswahl treffen … Ja Nein

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Wurde bei dem möglichen Teilnehmer von einem Arzt jemals eine der folgenden psychiatrischen Erkrankungen diagnostiziert? *
Bitte wählen Sie alle zutreffenden Antworten aus.

Bipolare Störung (oder manische Depression)

Neurokognitive Störung

Borderline Persönlichkeitsstörung

Antisoziale Persönlichkeitsstörung

Sonstige Persönlichkeitsstörung

Schizophrenie

Keine der oben genannten

Weiß nicht

Sonstiges

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Hat der mögliche Teilnehmer eine Vorgeschichte von Epilepsie oder Krampfanfällen, außer einem einzelnen Krampfanfall? * Bitte eine Auswahl treffen … Ja – eine Vorgeschichte von Epilepsie oder multiplen Krampfanfällen Nein Weiß nicht

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Wird bei dem Teilnehmer derzeit eine Diagnose von einem Arzt gestellt und leidet er an einer der folgenden Störungen? *

Zwangsstörung

Epilepsie

Alkohol- oder Substanzgebrauchsstörung in den letzten 12 Monaten (außer Nikotin)

Essstörung

Panikstörung

Keine der oben genannten

Weiß nicht

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Wurde bei Ihnen in den letzten 3 Jahren von einem Arzt Magersucht (Anorexia nervosa), Bulimie (Bulimia nervosa) oder eine Binge-Eating-Störung diagnostiziert? * Bitte eine Auswahl treffen. Ja Nein

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Wurde bei Ihnen (von einem Arzt) auch eine andere Krankheit diagnostiziert? *
(Zum Beispiel: unbehandelter Diabetes mellitus, akute Belastungsstörung, Anpassungsstörung, Impulskontrollstörung, Krebs, Nierenerkrankung, Lebererkrankung, instabile koronare Herzkrankheit, COPD, Krampfanfälle, Epilepsie, Substanzgebrauchsstörung, Suizidgedanken, Krampfanfall, Schädelbruch, Hirnquetschung, Hirnblutung, Herzinsuffizienz, HIV, chronische Hepatitis B oder C)
Bitte hier angeben oder „Keine“ eingeben.
Bitte geben Sie nur Krankheiten an, die von einem Arzt diagnostiziert wurden.

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Wurde der mögliche Teilnehmer aufgrund seiner Depression schon einmal mit Elektrokrampftherapie (EKT), Vagusnervstimulation oder transkranieller Magnetstimulation (TMS) behandelt? * Bitte eine Auswahl treffen … Ja Nein

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Hat der mögliche Teilnehmer innerhalb der letzten 3 Monate eine Psychotherapie (auch als Gesprächstherapie bezeichnet) begonnen? * Bitte eine Auswahl treffen … Ja Nein Weiß nicht

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Wurde bei dem Teilnehmer innerhalb der letzten 12 Monate eine Substanz- (außer Nikotin) oder Alkoholgebrauchsstörung (auch Drogen- oder Alkoholabhängigkeit genannt) diagnostiziert oder leidet er aktuell daran? * Bitte eine Auswahl treffen … Ja Nein Weiß nicht

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Bitte geben Sie die Medikamente an, die der mögliche Teilnehmer derzeit gegen seine Depression einnimmt. *
Bitte geben Sie nur Medikamente an, die von einem Arzt verschrieben wurden.
Bitte hier angeben oder „Keine“ eingeben.

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Nimmt der mögliche Teilnehmer derzeit Medikamente gegen seine anderen Erkrankungen ein? *
Bitte geben Sie nur Medikamente an, die von einem Arzt verschrieben wurden.
Bitte hier angeben oder „Keine“ eingeben.

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Hat der mögliche Teilnehmer in den letzten 2 Jahren eine Behandlung mit Ketamin oder Esketamin (z. B. SPRAVATO®) oder in den letzten 6 Monaten eine Behandlung mit Salvinorin A erhalten? *
Salvinorin A ist ein Halluzinogen, das Symptome wie Halluzinationen und Dissoziation verursachen kann. Bitte eine Auswahl treffen … Ja Nein Weiß nicht

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Verwendet der mögliche Teilnehmer Cannabis (auch als Marihuana bekannt)? * Bitte eine Auswahl treffen … Nein Ja

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Ist der mögliche Teilnehmer bereit, für die Dauer der Studie auf den Konsum von Marihuana, CBD-Öl und anderen Cannabinoiden zu verzichten? * Bitte eine Auswahl treffen … Ja Nein Weiß nicht – Ich möchte das noch ausführlicher besprechen

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Wäre der mögliche Teilnehmer bereit und in der Lage, über einen Zeitraum von 14 Wochen wöchentliche Besuchstermine wahrzunehmen, wenn die Studie für ihn geeignet ist? * Bitte eine Auswahl treffen … Ja Nein Weiß nicht – Ich möchte gerne mit dem Prüfzentrum sprechen/ um weitere Informationen zu erhalten

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Nimmt der Teilnehmer derzeit an einer anderen klinischen Prüfung teil? * Bitte eine Auswahl treffen … Ja Nein

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Bitte wählen Sie die Größe des möglichen Teilnehmers aus dem Dropdown-Menü unten * Bitte auswählen… 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211

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Wie viel wiegt der mögliche Teilnehmer in kg (Kilogramm)? *

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Nur Frauen: Ist die mögliche Teilnehmerin zurzeit schwanger, stillt oder will schwanger werden? * Bitte eine Auswahl treffen … Ja Nein

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Welcher ethnischen Gruppe oder Herkunft gehört der mögliche Teilnehmer an? *
Bitte alles Zutreffende auswählen.

Ureinwohner von Amerika oder Alaska

Asiatisch

Schwarz- oder Afroamerikaner

Hispanisch/ Latino oder Spanisch

Naher Osten oder nordafrikanisch

Ureinwohner von Hawaii oder andere Pazifikinsulaner

Weiß

Andere ethnische Zugehörigkeit

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