Badanie kliniczne dotyczące migreny u dzieci

Czy wyraża Pan/Pani zgodę na przetwarzanie Pana/Pani danych osobowych (w tym informacji na temat Pana/Pani stanu zdrowia, w tym ujawnianie ich naszym partnerom badawczym) w celu rekrutacji do naukowych badań klinicznych? Jeżeli nie będziemy w stanie przetwarzać Pana/Pani danych osobowych w ten sposób, możemy nie być w stanie włączać Pana/Pani do naukowych badań klinicznych. *

Tak

Czy wyraża Pan/Pani zgodę na automatyczne przetwarzanie Pana/Pani danych osobowych w celu oceny, czy kwalifikuje się Pan/Pani do rekrutacji do naukowych nadań klinicznych? Jeżeli nie będziemy w stanie przetwarzać Pana/Pani danych osobowych w ten sposób, możemy nie być w stanie włączać Pana/Pani do naukowych badań klinicznych.*

Tak

Dane osobowe

W czym imieniu interesuje się Pan/Pani tym badaniem? *

Mojego dziecka

Dziecka - którym się opiekuję

Imię potencjalnego uczestnika *

Nazwisko potencjalnego uczestnika *

Data urodzenia DD/MM/RRRR potencjalnego uczestnika *

Kod pocztowy potencjalnego uczestnika *

Płeć potencjalnego uczestnika? *

Kobieta

Mężczyzna

Wolę nie podawać

Historia zdrowia

Czy potencjalny uczestnik doświadcza migrenowych bólów głowy? *
Migrena to choroba powodująca silny pulsujący ból, któremu czasami mogą towarzyszyć nudności i/lub nadwrażliwość na światło lub dźwięk, z napadami trwającymi od 4 godzin do 3 dni.

Tak - migrena

Nie

Czy potencjalny uczestnik doświadcza migrenowych bólów głowy od co najmniej 6 miesięcy? *

Tak

Nie

Średnio, ile dni w miesiącu potencjalny uczestnik cierpi na ból głowy? *
Ból głowy trwa około 2 godzin lub dłużej z bólem występującym po jednej stronie głowy.

Ile ataków migreny doświadcza potencjalny uczestnik miesięcznie (średnio)? *
Migrena obejmuje silny pulsujący ból lub uczucie pulsowania, któremu czasami mogą towarzyszyć nudności i/lub zaburzenia czucia trwające od 4 godzin do 3 dni.

Czy u potencjalnego uczestnika lekarz rozpoznał jakiekolwiek inne schorzenia? *
(na przykład: nadciśnienie tętnicze, zapalenie wątroby, HIV, migrena połowicza, migrena siatkówkowa, migrena z aurą pnia mózgu, nowy codzienny przewlekły ból głowy, trójdzielno-autonomiczny ból głowy, klasterowy ból głowy, neuropatia czaszkowa, rak, nieswoiste zapalenie jelit (IBD), niewydolność nerek, rak)
Proszę wymienić je tutaj lub wpisać „brak”.
Proszę podać tylko schorzenia rozpoznane przez lekarza.

Czy potencjalny uczestnik przyjmuje obecnie jakiekolwiek leki na swoje schorzenia? *
(Na przykład: Atogepant, Qulipta, Aquipta)
Proszę je tutaj podać lub wpisać „brak”.

Dodatkowe informacje

Jeśli masz mniej niż 16 lat, nie możesz bezpośrednio wprowadzać żadnych informacji do tego formularza. Te informacje w Twoim imieniu musi wprowadzić Twój rodzic lub opiekun prawny. Wypełniając ten formularz i klikając „Prześlij”, potwierdzasz, że spełniasz te wymagania i wyrażasz zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka w celach określonych w niniejszym formularzu i naszej Polityce prywatności. Jeśli uzyskamy informacje przekazane przez dziecko poniżej 16 roku życia, usuniemy je.

Podane tu informacje będą przetwarzane zgodnie z naszą Polityką prywatności. W razie jakichkolwiek pytań dotyczących przetwarzania informacji przekazanych na stronie autocruitment.com prosimy o kontakt pod adresem info@autocruitment.com.

Czy Pana/Pani dziecko cierpi na migrenowe bóle głowy?

Może być Pan/Pani zainteresowany(-a) badaniem klinicznym dla dzieci i nastolatków w wieku od 12 do 17 lat cierpiących na migrenowe bóle głowy.

Co się stanie, jeżeli się zarejestruję?

Rejestracja