Migrena dzieci i młodzieży badanie kliniczne

Czy wyrażasz zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka/nastolatka (w tym informacji o stanie zdrowia oraz ujawnienie naszym partnerom badawczym) w celu rekrutacji do naukowych badań klinicznych? Jeśli nie będziemy w stanie przetwarzać danych osobowych w ten sposób, możemy nie być w stanie objąć dziecka/nastolatka badaniami klinicznymi. *

Tak

Czy wyrażasz zgodę na automatyczne przetwarzanie danych osobowych dziecka/nastolatka w celu oceny jego przydatności do rekrutacji do badań klinicznych? Jeśli nie będziemy w stanie przetwarzać danych osobowych w ten sposób, możemy nie być w stanie objąć dziecka/nastolatka badaniami klinicznymi. *

Tak

Dla kogo interesujesz się tym badaniem? *

Dla siebie

Dla mojego dziecka/nastolatka

Dla dziecka / nastolatka / którym się opiekuję

Inne

Imię dziecka/nastolatka *

Nazwisko dziecka/nastolatka *

Jaki jest miesiąc i rok urodzenia dziecka/nastolatka? MM/RRRR *

Kod pocztowy rodzica/opiekuna *

Czy dziecko/nastolatek jest płaci męskiej, czy żeńskiej? *

Żeńska

Męska

Wolę nie odpowiadać

Czy dziecko/nastolatek uczestnik ma zdiagnozowaną migrenę przez lekarza? *

Tak - migrenę

Nie

Go dziecko/nastolatek uczestnik doświadcza napadów migreny? *

1-3 miesiące

4-5 miesięcy

6 lub więcej miesięcy

Nie mam pewności

Ile razy/dni średnio w ciągu 30-dniowego miesiąca dziecko/nastolatek uczestnik cierpi na migrenę? *

1-3

4-5

6-8

9-14

15+

Czy przy braku leczenia napady migreny u dziecka/nastolatka zwykle trwają co najmniej 3 godziny? *

Tak

Nie

Nie mam pewności

Czy dziecko/nastolatek przyjmuje obecnie jakiekolwiek leki zapobiegające napadom migreny? *
Mogą one obejmować dostępne bez recepty leki przeciwbólowe lub leki przepisane przez lekarza na migrenę.

Tak

Nie

Ile leków obecnie zawiera dziecko/nastolatek obecnie przyjmuje w celu zapobiegania napadom migreny, zanim jeszcze wystąpią? *

1

2 lub więcej

Czy dziecko/nastolatek ma zdiagnozowane (przez lekarza) z jakieś inne schorzenia? *
(Na przykład: schizofrenia, choroba afektywna dwubiegunowa, zaburzenie typu borderline, rak, drgawki, choroba sercowo-naczyniowa, kardiomiopatia, choroba naczyniowo-mózgowa, cukrzyca, choroba Raynauda, anafilaksja, zapalenie wątroby typu B, zapalenie wątroby typu C, ludzki wirus nabytego niedoboru odporności (HIV))
Wymień tutaj lub wpisz „brak”.
Prosimy o uwzględnienie tylko stanów, które zostały zdiagnozowane przez lekarza.

Czy dziecko/nastolatek przyjmuje jakiekolwiek leki na migrenę lub inne dolegliwości zdrowotne? *
Wymienić je tutaj lub wpisać „brak”.

Ile waży dziecko/nastoletnia osoba badana w kg (kilogramach)? *

Czy dziecko/nastoletnia uczestniczka jest obecnie w ciąży lub karmi piersią? *

Tak

Nie

Nie dotyczy - mężczyzna

Imię opiekuna/rodzica, z którym należy się skontaktować *

Nazwisko opiekuna/rodzica, z którym należy się skontaktować *

Numer telefonu opiekuna/rodzica, z którym należy się skontaktować *

E-mail opiekuna/rodzica, z którym należy się skontaktować *

W jakim dniu/o jakiej godzinie najlepiej skontaktować się z Tobą drogą telefoniczną (wiemy, że masz dużo zajęć)? *

Uczestnicy poniżej 13 roku życia (lub 16 lat w Kalifornii lub Europie) nie mogą bezpośrednio wprowadzać żadnych informacji, a ich rodzic lub opiekun prawny jest zobowiązany do wprowadzania tych informacji w ich imieniu. Wypełniając ten formularz, potwierdzasz, że spełniasz te wymagania.

Informacje, które podajesz, będą przetwarzane zgodnie z naszą Polityką prywatności. Jeśli masz jakiekolwiek pytania dotyczące postępowania z informacjami, które zostały przekazane serwisowi autocruitment.com, skontaktuj się z nami pod adresem info@autocruitment.com.

Czy dziecko cierpi na ataki migreny i potrzebuje pomocy?

Badania kliniczne migreny u dzieci i młodzieży sprawdzają skuteczność i bezpieczeństwo badanego leku na migrenę u dzieci.

Co się stanie, jeśli się zarejestruję?