Badania kliniczne nad depresją

Czy wyraża Pan/Pani zgodę na przetwarzanie Pana/Pani danych osobowych (w tym informacji na temat Pana/Pani stanu zdrowia, w tym ujawnianie ich naszym partnerom badawczym) w celu rekrutacji do badań klinicznych? Jeżeli nie będziemy w stanie przetwarzać Pana/Pani danych osobowych w ten sposób, możemy nie być w stanie włączyć Pana/Panią do badań klinicznych. *

Tak

Czy wyraża Pan/Pani zgodę na automatyczne przetwarzanie Pana/Pani danych osobowych w celu oceny, czy kwalifikuje się Pan/Pani do rekrutacji do badań klinicznych? Jeżeli nie będziemy w stanie przetwarzać Pana/Pani danych osobowych w ten sposób, możemy nie być w stanie włączyć Pana/Panią do badań klinicznych. *

Tak

Imię *

Nazwisko *

Numer telefonu *

Adres e-mail *

Data urodzenia MM/DD/RRRR *

Kod pocztowy *

Jaka była Pana/Pani płeć określona przy urodzeniu? *

Mężczyzna

Kobieta

Wolę nie odpowiadać

Czy lekarz rozpoznał u Pana/Pani duże zaburzenie depresyjne (MDD)? *

Tak - rozpoznano MDD

Nie

Nie mam pewności

Kiedy rozpoczął się u Pana/Pani obecny epizod depresyjny? *
Uwaga: Epizod depresyjny to okres dwóch tygodni lub dłuższy, w którym u danej osoby występują pewne objawy ciężkiej depresji: uczucie smutku i beznadziei, zmęczenie, przyrost lub utrata masy ciała, zmiany nawyków związanych ze snem, utrata zainteresowania aktywnościami lub myśli samobójcze.

Mniej niż 1 miesiąc temu

1 miesiąc - 1.5 roku temu

Ponad 1.5 roku temu

Nie mam pewności

Czy w ciągu ostatniego roku lekarz psychiatra (lekarz specjalizujący się w psychiatrii) rozpoznał u Pana/Pani następujące schorzenia jako Pana/Pani podstawowe rozpoznanie? *

Choroba afektywna dwubiegunowa typu 1 lub 2

Schizofrenia

Zaburzenie schizoafektywne

Zaburzenie psychotyczne

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD)

Zespół stresu pourazowego (PTSD) w ciągu ostatnich 3 lat

Żadne z powyższych

Nie mam pewności

Czy w ciągu ostatnich 5 lat rozpoznano u Pana/Pani lub leczono Pana/Panią z powodu zaburzenia odżywiania? *

Tak - rozpoznano u Pana/Pani lub leczono Pana/Panią z powodu zaburzenia odżywiania

Nie

Nie mam pewności

Czy w ciągu ostatnich 5 lat rozpoznano u Pana/Pani lub leczono Pana/Panią z powodu ADHD (zaburzenie nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi)? *

Tak - rozpoznano lub leczono z powodu ADHD

Nie

Nie mam pewności

Czy zostały rozpoznane (przez lekarza) u Pana/Pani jakiekolwiek inne schorzenia? *
(Przykład: choroba afektywna dwubiegunowa, schizofrenia, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, HIV, wirusowe zapalenie wątroby typu B, wirusowe zapalenie wątroby typu C, obturacyjny bezdech senny)
Proszę wymienić je poniżej lub wpisać „brak”.

Czy obecnie przyjmuje Pan/Pani jakiekolwiek inne leki lub stosuje metody leczenia z powodu choroby dwubiegunowej lub innych schorzeń? *
Na przykład: Leki przeciwdepresyjne (w tym trazodon w niskiej dawce), leki przeciwlękowe lub insulina.
Proszę wymienić je poniżej lub wpisać „brak”.

Czy zgadza się Pan/Pani unikać używania marihuany i alkoholu przez cały czas trwania badania? *
Uwaga: Obejmuje to również korzystanie rekreacyjne.
Przewiduje się, że badanie potrwa do 11 tygodni.

Tak - chęć unikania przyjmowania marihuany i alkoholu

Nie

Nie mam pewności - chcę porozmawiać z zespołem ośrodka badawczego w celu uzyskania dodatkowych informacji

Czy Pana/Pani obecne stanowisko wymaga pracy na zmianach nocnych? *

Tak - pracuję na zmianach nocnych

Nie

Proszę wprowadzić swój wzrost poniżej. *

Jaka jest Pana/Pani masa ciała w kg (kilogramach)? *

Czy jest Pani obecnie w ciąży lub karmi piersią? *

Tak

Nie

NIE DOTYCZY

Z którymi grupami rasowymi lub etnicznymi Pan/Pani się identyfikuje? *
Rejestrowanie informacji na temat pochodzenia etnicznego pozwala nam lepiej zrozumieć, jakie potrzeby mogą wystepować w różnych grupach.
Proszę zaznaczyć wszystkie pasujące odpowiedzi.

Jaki jest najlepszy dzień/godzina do telefonicznego kontaktu z Panem/Panią (wiemy, że jest Pan/Pani zajęty(a))? *

Podane tu informacje będą przetwarzane zgodnie z naszą Polityką prywatności. W razie jakichkolwiek pytań dotyczących przetwarzania informacji przekazanych na stronie autocruitment.com proszę skontaktować się z nami pod adresem info@autocruitment.com.

Badania kliniczne nad depresją

Korzyści z udziału w badaniu obejmują:

Możesz kwalifikować się do badania, jeśli: