Migränstudie

Personuppgifter

Förnamn *

Efternamn *

Telefonnummer *

E-postadress *

Födelsedatum ÅÅÅÅ/MM/DD *

Postnummer *

Vad var ditt kön tilldelat vid födseln? *

Hälsohistorik

Har en läkare diagnostiserat dig med migrän? *

Har du haft migränanfall under minst ett år? *

Hur gammal var du när dina migränsymtom började? *

Hur många timmar varar dina migränanfall när de är obehandlade eller inte behandlas framgångsrikt? *
Ett migränanfall är en svår huvudvärk med vissa symtom som ljus- eller ljudkänslighet, eller illamående som varar i minst fyra timmar.
Ange endast antal TIMMAR.

Med tanke på de senaste tre månaderna och i genomsnitt, hur många migränanfall hade du per månad? *

Med tanke på de senaste sex månaderna och i genomsnitt, hur många dagar per månad hade du en huvudvärk? *

Använder du för närvarande eller har du någonsin använt ett triptanläkemedel för att behandla migränanfall? *
(Exempel på triptaner innefattar:

Almotriptan (AXERT®)
Eletriptan (RELPAX®)
Frovatriptan (FROVA®)
Naratriptan (AMERGE®)
Rizatriptan (MAXALT®)
Sumatriptan (Imitrex®, Sumavel DosePro ®, Alsuma ™ och Zembrace® SymTouch®)
Zolmitriptan (ZOMIG®))

Har du blivit diagnostiserad av en läkare med något av dessa medicinska tillstånd? *
Välj alla som gäller.

Inflammatorisk tarmsjukdom (Crohns sjukdom eller ulcerös kolit)

Icke-alkoholbetingad fettlever

Cirros

Demens

Epilepsi

Osäker

Inget av ovanstående

Ytterligare information

Tar du några andra läkemedel för andra hälsotillstånd? *
Ange dem nedan eller skriv ”inga”.

Vad är den bästa dagen/tiden att nå dig per telefon? *

Lider du av migrän?

Skulle du vilja delta i en klinisk forskningsstudie för ett nytt studieläkemedel för migränanfall utan någon kostnad för dig?

Vad händer om jag anmäler mig?

Anmäl dig