Studie Migréna

Osobní informace

Jméno *

Příjmení *

Telefonní číslo *

E-mail *

Datum narození DD/MM/RRRR *

PSČ *

Jaké Vám bylo při narození přiřazeno pohlaví? *

Anamnéza

Diagnostikoval Vám lékař migrénu? *

Měl(a) jste nejméně v uplynulém 1 roce záchvaty migrény? *

V jakém věku se u Vás poprvé objevily příznaky migrény? *

Kolik hodin u Vás záchvaty migrény trvají, pokud nejsou léčeny nebo jsou neúspěšně léčeny? *
Záchvat migrény je silná bolest hlavy s některými příznaky, jako je citlivost na světlo nebo zvuky nebo nevolnost trvající alespoň 4 hodiny.
Zadejte prosím pouze počet HODIN.

Za poslední 3 měsíce, kolik záchvatů migrény jste měl(a) v průměru za měsíc? *

Kolik dní v měsíci Vás v průměru bolela hlava za posledních 6 měsíců? *

Užíváte nyní nebo jste byl(a) zvyklá užívat k léčbě záchvatů migrény triptanové přípravky? *
(Příklady triptanových přípravků zahrnují:

Almotriptan (AXERT®)
Eletriptan (RELPAX®)
Frovatriptan (FROVA®)
Naratriptan (AMERGE®)
Rizatriptan (MAXALT®)
Sumatriptan (Imitrex®, Sumavel DosePro ®, Alsuma ™ a Zembrace® SymTouch®)
Zolmitriptan (ZOMIG®))

Jste ochoten/ochotna odpovědět na několik otázek týkajících se příznaků migrény v elektronickém deníku po dobu přibližně 2 dní po začátku každého záchvatu migrény? *
Vezměte prosím na vědomí, že se jedná o požadavek studie.

Bylo Vám lékařem zjištěno některé z těchto onemocnění? *
Vyberte prosím všechny platné možnosti.

Zánětlivé onemocnění střev (Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida)

Nealkoholická steatóza jater (nahromadění tuku v játrech)

Cirhóza

Demence

Epilepsie

Nejsem si jistý/jistá

Žádná z výše uvedených možností

Další podrobnosti

Užíváte momentálně nějaké léky na jiná onemocnění? *
Uveďte je níže, nebo napište „žádné“.

Jaký je nejvhodnější den/čas, kdy Vás můžeme telefonicky kontaktovat? *

Trpíte migrénou?

Chcete se zdarma účastnit klinické výzkumné studie zkoumající nový hodnocený přípravek k léčbě záchvatů migrény?

Co se bude dít, pokud se zaregistruji?

Zaregistrovat se