Studio Emicrania

Dati personali

Nome *

Cognome *

Numero di telefono *

E-mail *

Data di nascita GG/MM/AAAA *

Codice postale *

Qual è il genere che Le è stato assegnato alla nascita? *

Anamnesi

Le è stata diagnosticata l’emicrania da un medico? *

Soffre di attacchi di emicrania da almeno 1 anno? *

A che età sono iniziati per Lei i sintomi dell’emicrania? *

Quante ore durano i Suoi attacchi di emicrania quando non trattati o trattati senza successo? *
Un attacco di emicrania è una forte cefalea con alcuni sintomi come sensibilità alla luce o ai suoni o nausea che durano almeno 4 ore.
Inserire solo il numero di ORE.

Considerando gli ultimi 3 mesi, in media, quanti attacchi di emicrania ha avuto al mese? *

Considerando gli ultimi 6 mesi, in media, quanti giorni al mese ha avuto mal di testa? *

Sta usando o ha mai usato un farmaco triptano per trattare gli attacchi di emicrania? *
(esempi di triptani sono:

Almotriptan (AXERT®)
Eletriptan (RELPAX®)
Frovatriptan (FROVA®)
Naratriptan (AMERGE®)
Rizatriptan (MAXALT®)
Sumatriptan (Imitrex®, Sumavel DosePro®, Alsuma ™ e Zembrace® SymTouch®)
Zolmitriptan (ZOMIG®))

Le è stata diagnosticata da un medico una qualsiasi di queste condizioni mediche? *
La preghiamo di selezionare tutte le opzioni pertinenti.

Malattia infiammatoria intestinale (malattia di Crohn o colite ulcerosa)

Steatosi epatica non alcolica

Cirrosi

Demenza

Epilessia

Non sono sicuro/a

Nessuna delle precedenti

Ulteriori dettagli

Sta assumendo farmaci per altri disturbi? *
Li elenchi qui di seguito o scriva “nessuno”.

Qual è il giorno/l’ora migliore per contattarLa telefonicamente? *

Lei soffre di emicrania?

Vuole provare un nuovo farmaco sperimentale per l’emicrania a titolo gratuito?

Che cosa succede se mi iscrivo?

Iscrizione